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Was ist Parkinson – Erkrankungen des Nervensystems New Update

Er kennt Sie und Ihre Erkrankung und kann Sie umfassend zu den unterschiedlichen Therapieoptionen beraten. Mit ihm können Sie vor Behandlungsbeginn auch Ihre persönlichen Therapieziele festlegen. Darin formulieren sie gemeinsam, welche Aspekte bei Ihrer Behandlung im Vordergrund stehen sollten.

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Was ist Parkinson?

Parkinson: Was passiert im Körper? Parkinson ist eine der häufigsten Erkrankungen des Nervensystems und beginnt meist schleichend

Die ersten Krankheitsanzeichen weisen nicht immer eindeutig auf Parkinson hin

Bis zur Diagnose Parkinson können daher oft Jahre vergehen

Die Parkinson-Krankheit ist auch als Parkinson-Krankheit bekannt

Es handelt sich um eine chronische, also dauerhafte Erkrankung der Nervenzellen in dem Teil des Gehirns, der für die Bewegungssteuerung zuständig ist

Die dort betroffenen Nervenzellen produzieren den Botenstoff Dopamin

Dopamin ist für die Übertragung von Signalen zur Bewegungssteuerung verantwortlich

Wenn Nervenzellen absterben, sinkt der Dopaminspiegel

In ihrem Verlauf kann die Erkrankung daher die Koordination und Beweglichkeit der Betroffenen beeinträchtigen

Nicht heilbar, aber gut behandelbar

In Deutschland sind schätzungsweise 220.000 Menschen an Parkinson erkrankt

Da die Krankheit viele Jahre unentdeckt bleiben kann, ist es nicht möglich, genau zu sagen, wie viele Menschen tatsächlich betroffen sind, insbesondere wenn die Symptome nur leicht sind

Parkinson wird in der Regel im Alter zwischen 50 und 60 Jahren diagnostiziert

Etwa zehn Prozent der Betroffenen sind jünger als 40 Jahre

Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen

Die genaue Ursache für den Abbau von Nervenzellen im Gehirn ist noch unklar

Parkinson ist eine chronische Krankheit

Das bedeutet, dass sie derzeit nicht geheilt werden kann

Dank wirksamer Therapien lassen sich die Beschwerden jedoch gut behandeln und somit lindern.

Gute Therapie-Ziele vs. schlechte Therapie-Ziele (Verhaltenstherapie) Update

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 New Update  Gute Therapie-Ziele vs. schlechte Therapie-Ziele (Verhaltenstherapie)
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3 TherapieLeitlinien.de Update New

S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression, 2. Auflage, 2015. Version 5

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3.1 Behandlungsziele und Einbeziehung von Patienten und Angehörigen

3.1.1 Aufklärung, allgemeine Behandlungsziele und Wahl der Behandlungsalternative

Zu Beginn der Behandlung von Patienten mit depressiven Erkrankungen steht ein Aufklärungsgespräch

Ziel ist es, realistische Hoffnung zu vermitteln und Patienten zu entlasten

Verständliche Informationen dienen der Aufklärung, dass es bewährte und wirksame Therapiemöglichkeiten zur Behandlung des bestehenden Krankheitsschubes gibt

Eine Aufklärung kann schwierig sein, da depressives Negativdenken und depressive Hemmung solchen Bemühungen entgegenstehen

Dann ist es wichtig, dem Patienten zu vermitteln, dass Depression eine Krankheit ist und dass ein zentrales Merkmal dieser Krankheit das Gefühl ist, sich in einem unveränderlichen Zustand zu befinden (Zeitverlustperspektive)

depressive Störungen [223], [280], [281], [282], [283], [284], [285], [286], [287], [288], [289]:

Symptome einer depressiven Störung reduzieren und schließlich eine vollständige Remission erreichen; Verringerung der Sterblichkeit, insbesondere durch Selbstmord; Wiederherstellung der beruflichen und psychosozialen Leistungsfähigkeit und Teilhabe;

seelisches Gleichgewicht wiederzuerlangen und die Wahrscheinlichkeit eines direkten Rückfalls oder eines späteren Wiederauftretens zu verringern

Während in Therapiestudien meist Verbesserungen auf Depressionsskalen das entscheidende Kriterium für eine Remission sind, sind für Patienten auch andere Aspekte von großer Bedeutung [289]

Neben dem Ausbleiben depressiver Symptome, einer allgemein positiven Lebenseinstellung (z

B

Optimismus, Vitalität, Selbstvertrauen, Lebenswille), der Rückkehr zum gewohnten psychosozialen Funktionsniveau, einer verbesserten Bewältigung von Alltagsbelastungen und -pflichten oder einer verbesserten Beziehungsqualität zu engen Bezugspersonen sind weitere Faktoren, spezifische Therapieziele sind wichtig

In der Regel werden die individuellen Ziele des Patienten abgefragt und partizipativ vereinbart

Die Behandlung einer depressiven Störung zielt auf die Linderung der depressiven Symptomatik, ggf

einschließlich der Verarbeitung vorhandener psychischer Mechanismen und der Verarbeitung, die die Störung aufrechterhalten

Die Wahl der geeigneten Behandlungsalternative hängt von klinischen Faktoren wie der Schwere der Symptome und des Krankheitsverlaufs sowie der Patientenpräferenz ab

Grundsätzlich gibt es vier primäre Behandlungsstrategien:

Andere Therapiemethoden, z.B

B

Elektrokrampftherapie, Lichttherapie oder Wachtherapie, Sport- und Bewegungstherapie ergänzen die Behandlungsmöglichkeiten

Auch andere Verfahren (z

B

Ergotherapie, künstlerische Therapien) werden in der Behandlung eingesetzt

3.1.2 Behandlungsphasen und phasenspezifische Behandlungsziele

Bei einer leichten depressiven Episode kann der Behandlungsbeginn hinausgezögert werden, wenn der Patient die Behandlung ablehnt oder davon auszugehen ist, dass die depressiven Symptome ohne Therapie abklingen („watchful waiting“ – „aktive abwartende Unterstützung“)

Allerdings sollte die Symptomatik in der Regel innerhalb der nächsten zwei Wochen erneut kontrolliert werden [241]

Dieses Verfahren ist nicht geeignet für Patienten, die eine komplexere primäre Behandlungsstrategie wünschen und für die eine entsprechende Indikation besteht [241]

„Wachsames Warten“ lässt sich mit allgemeinen psychoedukativen Ansätzen kombinieren – zum Beispiel Informationen über den Schlaf-Wach-Rhythmus oder die Tagesstruktur.

Gespräche im Sinne einer psychiatrisch-psychotherapeutischen oder psychosomatischen Grundversorgung sind im Rahmen der Aktiv-Wartebegleitung angezeigt

Darüber hinaus können niederschwellige psychosoziale Interventionen (siehe Kapitel 3.3) wie Bibliotherapie (Unterstützung durch Selbsthilfe- oder Selbstmanagementbücher) und andere Selbstmanagementmaßnahmen (zB spezifische E-Health-Anwendungen, die empirisch gut belegt sind) sein gewöhnt an Es wird gewöhnt7.

Die Behandlung von Depressionen, insbesondere wenn es sich um rezidivierende Depressionen handelt, lässt sich in drei Phasen unterteilen: Akuttherapie, Erhaltungstherapie und Langzeit- bzw

Rezidivprophylaxe ([214]; siehe Abbildung 6)

Verbessert sich der Zustand des Patienten während der akuten Episode mit einer mindestens 50-prozentigen Reduktion der depressiven Symptome (erfasst durch Selbst- oder Fremdbeurteilungsmethoden), gilt dies als Ansprechen, wie es in den letzten Jahren als Konsens etabliert wurde Behandlung (“Response”; [214], [286]; vgl

Tabelle 10)

Zur Abschätzung der Symptomverbesserung können klinische Skalen herangezogen werden (z

B

BDI, PHQ-D, HADS zur Selbsteinschätzung oder HDRS, BRMS und MADRS zur Fremdeinschätzung; vgl

Kapitel 2.5 „Stufenplan Diagnostik“ und die jeweiligen Cut-off-Werte Anlage 1 „Cut-off-Werte für Fragebogenverfahren“)

Abbildung 6: Krankheitsphasen und Behandlungsabschnitte (nach [214])

(zum Vergrößern auf das Bild klicken)

Die vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Funktionszustandes oder eines weitgehend beschwerdefreien Zustandes durch Akuttherapie wird als Remission bezeichnet

Treten die depressiven Symptome während der Erhaltungstherapie wieder auf, spricht man von einem Rückfall

Bleibt der Patient während der Erhaltungsphase (vier bis neun Monate; siehe Abbildung 6) beschwerdefrei, spricht man von vollständiger Genesung

Das Wiederauftreten einer anderen depressiven Episode nach Genesung wird als Rezidiv bezeichnet [214]

Tabelle 10: Definition von Symptomänderungen

Sprechen Sie mit

(„Response“) Reduktion der depressiven Symptomatik in relevanten Skalen (z

B

BDI, PHQ-D, HDRS) um 50 % des Ausgangswertes zu Behandlungsbeginn

Remission Vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Funktionszustandes oder weitgehend beschwerdefreier Zustand nach Akuttherapie

Rückfall Wiederauftreten einer depressiven Episode während der Erhaltungstherapie

Vollständige Wiederherstellung

Symptomfreie Zeit für ca

6 Monate nach Remission

Wiederauftreten Wiederauftreten einer depressiven Episode nach vollständiger Genesung

In den meisten Studien und Leitlinien ist das übliche Hauptkriterium für die Wirksamkeit der Behandlung und für die Entscheidung über das weitere therapeutische Vorgehen der Grad der Symptomreduktion des Patienten bzw

der Remission [222], [241], [290]

Es werden vier Stufen des Therapieerfolgs unterschieden ([291]; vgl

Tab

11)

Tabelle 11: Einstufung des Therapieerfolgs

Symptomreduktion < 20 % = keine Wirkung oder Wirkung Symptomreduktion 20-50 % = minimale Wirkung oder geringe Wirkung Symptomreduktion > 50 % = partielle Remission Symptomreduktion = 100 % = vollständige Remission*

* Eine Symptomreduktion von 100 % bezieht sich auf das Unterschreiten des Cut-off-Wertes für Depression des jeweiligen Testverfahrens

3.1.2.1 Akuttherapie

Ziel der Akuttherapie ist es, das Leiden des Patienten zu lindern, die Symptome der aktuellen depressiven Episode zu behandeln und eine größtmögliche Remission der depressiven Episode zu erreichen, sowie die berufliche und psychosoziale Leistungsfähigkeit und Teilhabe wiederherzustellen

Diese Behandlungsphase erstreckt sich in der Regel über sechs bis zwölf Wochen vom Behandlungsbeginn bis zu dem Zeitpunkt, an dem die Symptome der Depression verschwunden oder zumindest stark zurückgegangen sind und die psychosoziale Funktionsfähigkeit wiederhergestellt ist

Darüber hinaus ist die Vermeidung der mit Depressionen einhergehenden Sterblichkeit ein wichtiges Ziel in der Akuttherapie

3.1.2.2 Erhaltungstherapie

Eine vorzeitige Beendigung der Behandlung nach einer akuten depressiven Episode ist mit einem hohen Rezidivrisiko verbunden, selbst wenn eine vollständige Symptomremission erreicht wurde [292]

In dieser Therapiephase sind die depressiven Symptome weitgehend abgeklungen, der eigentliche Krankheitsschub aber noch nicht vollständig überwunden

Ziel der Erhaltungstherapie ist es demnach, den noch instabilen Zustand des Patienten durch Fortführung der medikamentösen und/oder psychotherapeutischen Behandlung soweit zu stabilisieren, dass ein Rückfall vermieden werden kann

Eine Erhaltungstherapie kann das Rezidivrisiko um 70 % reduzieren [292]

Zur Reduzierung des Rezidivrisikos ist daher bei alleiniger medikamentöser Therapie (nach Remission in der Akutphase) eine Fortsetzung der psychopharmakologischen Erhaltungstherapie über einen Zeitraum von in der Regel vier bis neun Monaten sinnvoll [221], [222], [241] mit der gleichen Dosis, die zur Remission führte

Eine schrittweise Dosisreduktion ist nur am Ende der Erhaltungstherapiephase sinnvoll ([221], [222], [241], [293]; vgl

Kapitel 3.4.5 „Erhaltungstherapie“ und Kapitel 3.4

6 „Rezidivprophylaxe“) ausschließlich Psychotherapie, die Fortsetzung der psychotherapeutischen Akutbehandlung über einen Zeitraum von acht bis zwölf Monaten nach Beendigung der eigentlichen Therapie in Form einer geringeren Sitzungsfrequenz [53], [294], d

h

mit größeren Abständen zwischen den Therapiesitzungen, sinnvoll (vgl

Kapitel 3.5 „Psychotherapie“)

Bei einer kombinierten Akutbehandlung sollte die medikamentöse Behandlung ebenfalls in gleicher Dosis fortgesetzt werden

Auch eine Fortsetzung der Psychotherapie, zumindest für den Zeitraum der Erhaltungstherapie, erscheint sinnvoll, wenn sie sich in der Akutphase einer höherfrequenten Psychotherapie als wirksam erwiesen hat

3.1.2.3 Rezidivprävention

Depressionen gehören zu den Erkrankungen, die immer wieder auftreten können

Das Risiko eines erneuten Auftretens (Rezidiv) ist in der Anfangszeit nach Überwindung einer depressiven Episode besonders hoch (siehe Kapitel 1.4 „Anamnese und Prognose“)

Einer der Hauptrisikofaktoren für rezidivierende depressive Episoden sind Restsymptome, die nach dem Ende einer depressiven Episode bestehen bleiben und das Auftreten einer rezidivierenden depressiven Episode vorhersagen können [295] [296]

Daher ist unter bestimmten Voraussetzungen nach einer Erhaltungstherapie eine Weiterbehandlung erforderlich

Dieser Teil der Behandlung wird als Rezidivprophylaxe bezeichnet und zielt darauf ab, das Auftreten eines erneuten Krankheitsschubs langfristig zu verhindern

Eine Rezidivprophylaxe ist nicht bei allen Patienten notwendig, sondern nur bei denen, die ein erhöhtes Risiko für ein Wiederauftreten der Depression haben und/oder die lebenshistorisch erworbene ungünstige Einflussfaktoren haben, die die Störung aufrechterhalten, und reduzierte Bewältigungsressourcen, die weitere Krisen oder Chronifizierungen auslösen kann beitragen.

Insbesondere Patienten mit mehreren vorausgegangenen depressiven Episoden (rezidivierende Depression), einer chronisch depressiven Störung und/oder Patienten, die während dieser Episoden schwere funktionelle Einschränkungen erlitten haben, bedürfen einer längerfristigen Fortsetzung der Behandlung [241] [292]

Medikamentöse Behandlung in dieser Therapiephase wird bei Patienten, die in der jüngeren Vergangenheit zwei oder mehr depressive Episoden hatten und erhebliche funktionelle Einschränkungen aufwiesen, für mindestens zwei Jahre mit der gleichen Dosis durchgeführt, die sich in der Akutbehandlung als wirksam erwiesen hat ([241 ], [292 ], [297]; vgl

Kapitel 3.4 „Pharmakotherapie“).

Im Hinblick auf eine langfristige psychotherapeutische Behandlung zeigen Studien, dass hierdurch eine Stabilisierung der in der Akutphase erzielten Behandlungseffekte und eine größere Nachhaltigkeit erreicht werden kann (z [297], [298])

Eine zusätzliche psychotherapeutische Rezidivprophylaxe kann a

nützlich sein, wenn:

die Entwicklung von Bewältigungsfähigkeiten ist angezeigt;

langfristige psychosoziale Belastungen vorhanden sind;

die Remission einer zuvor chronischen (> 2 Jahre) depressiven Störung vorliegt;

Die Patienten müssen für einen bestimmten Zeitraum medikamentenfrei sein

Über die depressive Episode hinaus gibt es Störungen im Bereich der Beziehungen, der Selbstregulation oder der Emotionsregulation

3.1.3 Einbeziehung von Patienten und Angehörigen

3.1.3.1 Bildung und Zusammenarbeit

Die Mitarbeit des Patienten ist für die Genesung und auch für die Rezidivprophylaxe unerlässlich

Es sollte darauf geachtet werden, dass sie vor und während jeder Behandlung gesichert sind

Grundlage dafür ist die Schaffung eines stabilen therapeutischen Bündnisses, in dem der Patient einfühlsam behandelt und Verständnis für die Symptome gezeigt wird

Hinderliche Aspekte, wie die Angst vor oder das Erleben von Nebenwirkungen, die Wirkungslatenz bei pharmakologischen und v

a

Psychotherapeutische Maßnahmen und depressionsspezifische Schwierigkeiten („keine Energie für die Therapie“, Resignation) können bei vielen Patienten zu Therapieresistenzen führen, sodass Therapieabbrüche bei der Behandlung von Depressionen keine Seltenheit sind

Nicht zu unterschätzen ist auch die Schwierigkeit vieler Patienten zu akzeptieren, dass es zur Vermeidung von Rückfällen oder Erkrankungen notwendig ist, die erfolgreichen Behandlungsmaßnahmen auch nach Abklingen der depressiven Symptomatik noch eine gewisse Zeit fortzusetzen

All dem kann in den therapeutischen Gesprächen durch aktives Ansprechen konstruktiv entgegengewirkt werden

Um eine gute Zusammenarbeit mit dem Patienten während der Behandlung zu gewährleisten, die Monate und manchmal Jahre dauern kann, tragen sowohl eine aktive Gestaltung der Therapeut-Patienten-Beziehung als auch gezielte Informationen und regelmäßige Aufklärungsgespräche wesentlich bei

Patienten gewinnen ein verbessertes Krankheitsverständnis durch Bereitstellung eines adäquaten Krankheitsmodells, Psychoedukation über Depression, intensive Information über die vorgeschlagenen Behandlungsmaßnahmen, Besprechung der Behandlungsdauer und aktive Beteiligung an medizinischen Entscheidungen [299], [300]

Es ist wichtig, sicherzustellen, dass die Informationen verständlich und klar sind

Eine professionell durchgeführte Aufklärung entspricht auch den Vorgaben des Patientenrechtegesetzes 2013 (§§ 630 a BGB)

Empfehlung/Statement Empfehlungsgrad 3-1 Im Gespräch mit Patienten und Angehörigen sollte eine verständliche Sprache verwendet werden

Wenn Fachbegriffe verwendet werden, sollten diese erklärt werden

LoE IV: Expertenkonsens A

Im Rahmen des Informationsgesprächs, z.B

B

zu Beginn einer antidepressiven Pharmakotherapie, kann die Aufklärung biologischer Aspekte der Depression hilfreich sein

Eine solche Erklärung kann Patienten von Schuldgefühlen befreien und das Gefühl des persönlichen Versagens relativieren

Ausführliche Informationen über Wirkweise und Nebenwirkungen von Antidepressiva („Botenstoffe im Gehirn“) und deren fehlendes Abhängigkeitspotenzial können zudem dazu beitragen, Vorbehalte und Ängste der betroffenen Patienten oder ihrer Angehörigen vor der Sucht und Persönlichkeitsveränderung abzubauen Potenzial von Antidepressiva

Darüber hinaus sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass insbesondere zu Behandlungsbeginn mit einer Latenz der medikamentösen Behandlung zu rechnen ist und Nebenwirkungen auftreten können

Häufige Nebenwirkungen von Medikamenten sollten immer direkt und beruhigend mit Hinweis auf ihre meist vorübergehende Natur angesprochen und mit Blick auf die zu erwartende Wirkung gewichtet werden

Darüber hinaus sollte in einem Aufklärungsgespräch die realistisch zu erwartende Zeitdauer für depressive Episoden und deren Behandlung thematisiert werden

Auch die Notwendigkeit einer Fortsetzung der antidepressiven Therapie für weitere vier bis neun Monate nach Abklingen der depressiven Symptomatik sollte thematisiert werden

Gespräch über die eigenen Ressourcen und Einflussmöglichkeiten auf den Therapieerfolg, aber auch über mögliche Effekte einer Psychotherapie, wie z

B

Veränderungen im sozialen Umfeld aufgrund der neu erworbenen sozialen Fähigkeiten

Auch ein Hinweis darauf, dass ein längerer Zeitraum vergehen kann, bis eine Person auf eine Psychotherapie anspricht, sollte berücksichtigt werden

Weiterhin soll vermittelt werden, dass es sinnvoll ist, die Psychotherapie auch nach Abklingen der depressiven Episode fortzusetzen, um die in der Therapie entwickelten Einsichten und Fähigkeiten zu festigen und zu stabilisieren

Neben den vereinbarten Therapien kann auch der Besuch einer Selbsthilfegruppe oder einer Familiengruppe hilfreich sein [301]

Auch der Einbezug von Angehörigen und die Zusammenarbeit mit Angehörigengruppen hat positive Effekte [301]

Empfehlung/Statement Empfehlungsgrad 3-2 Patienten und Angehörige sollten über Selbsthilfe- und Angehörigengruppen informiert und ggf

zur Teilnahme ermutigt werden

LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [301] A

3.1.3.2 Evidenzbasierte Patientenaufklärung

Idealerweise sollten der Patient und ggf

die Angehörigen nicht nur im medizinisch-therapeutischen Gespräch, sondern auch schriftlich informiert werden

Entsprechende, allgemein verständliche und zugleich evidenzbasierte Patienteninformationen oder medizinische Entscheidungshilfen sind verfügbar (z

B

in [302], [303], [304], [305] oder [240]: dort auch auf Englisch, Französisch, Italienisch, Spanisch und Türkisch; vgl

auch [306]: dort auch in Russisch und Polnisch)

Eine evidenzbasierte Patientenaufklärung ist die Voraussetzung dafür, dass Patienten auf der Grundlage des darin reflektierten Wissens an therapeutischen Entscheidungen im ärztlichen und/oder psychotherapeutischen Gespräch teilnehmen können ([307], vgl

Kapitel 3.1.3.3 „Partizipative Entscheidungsfindung”)

Wesentliche Inhalte der Patienteninformation sind: Informationen über das Krankheitsbild einer Depression, einschließlich Merkmalen, an denen Betroffene ihre Erkrankung erkennen können (ein Patient kann allein durch die Einstufung einer depressiven Störung als schwere Erkrankung eine deutliche Unterstützung und Entlastung erfahren);

Abklärung der Ursachen und der biopsychosozialen Betroffenheit einer depressiven Störung nach dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Aufklärung über die Behandlungsmöglichkeiten mit ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen (Pharmatherapie, Psychotherapie, Kombinationstherapie, nichtmedikamentöse somatische Therapien) und den Behandlungsverlauf, Wirkungslatenzen und mögliche Nebenwirkungen der Behandlung, Besprechung der Behandlungsdauer und aktiv Einbeziehung des Patienten in die Entscheidungsfindung und

Informationen zur Prognose einer depressiven Störung

Medizinische Entscheidungshilfen (sog

Entscheidungshilfen) enthalten standardisierte Informationen, eine verständliche Beschreibung von Behandlungsoptionen und den jeweiligen Vor- und Nachteilen sowie Wahrscheinlichkeiten für den Behandlungserfolg [305], [308], [309]

Darüber hinaus werden Patientenwerte und -präferenzen berücksichtigt und in den Entscheidungsprozess integriert

Entscheidungshilfen können dem Patienten text-, video- oder webbasiert präsentiert werden

Drei Kategorien können unterschieden werden: Entscheidungshilfen, die in Konsultationen verwendet werden; Entscheidungshilfen, die hauptsächlich außerhalb von Beratungen eingesetzt werden; Entscheidungshilfen, die interaktive Technologien verwenden (z

B

webbasiert)

Im Internet verfügbare und öffentlich zugängliche Entscheidungshilfen finden Sie auf der Seite des Hamburger Netzes Psychische Gesundheit (www.psychenet.de) oder auf der Seite des Faktenchecks Depression ( www.faktencheck-depression.de).

Empfehlung/Statement Empfehlungsgrad 3-3_mod_2015 Depressive Patienten sollten über Symptome, Verlauf und Behandlung der Depression aufgeklärt werden

Zur Unterstützung können evidenzbasierte Patienteninformationen oder Entscheidungshilfen, die beide auf dieser Leitlinie basieren, herangezogen werden

Wenn es angebracht ist und die Patienten damit einverstanden sind, gilt dies auch für ihre Angehörigen

LoE Ib: Meta-Analyse [309]8, Referenzleitlinien [240], [301] A

Generell ist es sinnvoll und wünschenswert, die Angehörigen von Patienten mit depressiven Störungen in die Behandlung einzubeziehen und über die Erkrankung als solche aufzuklären erster Schritt

Dabei sind die gesetzlichen Bestimmungen im Zusammenhang mit der Vertraulichkeit zu beachten [310]

3.1.3.3 Partizipative Entscheidungsfindung

Patienten mit depressiven Störungen möchten möglichst gut über ihre Erkrankung und Behandlungsmöglichkeiten informiert und an behandlungsrelevanten Entscheidungen beteiligt werden [307]

Die gemeinsame Entscheidungsfindung trägt zu mehr Wissen und realistischeren Erwartungen über den Krankheitsverlauf und zu einer höheren Patientenzufriedenheit bei

Bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung sollten Arzt oder Psychotherapeut und Patient gleichberechtigt zusammenarbeiten

Zunächst wird die depressive Störung beschrieben und erklärt (Schritt 1: Krankheitsbeschreibung), gefolgt von der Mitteilung, dass eine Behandlungsentscheidung ansteht

Die Rollen von Arzt/Psychotherapeut und Patient bei der partizipativen Entscheidungsfindung werden bestimmt durch das Kooperationsangebot und die grundsätzliche Gleichberechtigung beider Partner („Equipoise“ = „Balance oder Äquivalenz“) [311]

Äquivalenz bezieht sich einerseits auf unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten, die je nach Indikation zur Verfügung stehen und gleichwertig sind (z

B

Psychotherapie oder Pharmakotherapie bei einer mittelschweren depressiven Episode)

Andererseits bedeutet „Equipoise“ auch das Gleichgewicht zwischen Arzt oder Psychotherapeut und Patient bei der Beeinflussung medizinischer Entscheidungen [312] (Schritt 2: Äquivalenz von Optionen betonen („Equipoise“)).

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Im Gespräch werden dann die Vor- und Nachteile der möglichen Entscheidungsoptionen erläutert und vor dem Hintergrund der Lebenssituation des Patienten gegeneinander abgewogen (Schritt 3: Behandlungsoptionen und Risiken beschreiben)

Anschließend wird die Frage gestellt, inwieweit das Besprochene verstanden wurde und welche Erwartungen oder Befürchtungen seitens des Patienten bezüglich der Behandlungsoptionen bestehen (Schritt 4: Exploration von Verständnis, Gedanken, Ängsten)

Dieser Austausch beinhaltet neben Informationen über Depressionen und deren Verlauf auch Aspekte der Lebenswelt des Patienten, seiner Werte, Bedürfnisse und Emotionen (Schritt 5: Erfassen der Erwartungshaltung des Patienten)

Im Prozess der partizipativen Entscheidungsfindung werden die medizinisch-psychologischen und evidenzbasierten Erkenntnisse einerseits mit den Fragen und Bedürfnissen des Patienten andererseits verknüpft

Technische Details, wie z.B

B

Ansprechraten, Wirkungsprofile, Wirkungslatenz, in Laiensprache diskutiert

Die Kernfrage, welches die beste Therapie für den jeweiligen Patienten ist, wird anhand mehrerer Einzelfragen und Entscheidungskriterien diskutiert

Patienten selbst fragen zum Beispiel, wie schnell die Wirkung eintritt oder wie bereit man mögliche Nebenwirkungen in Kauf nimmt oder wie viel Zeit und Aktivität für eine Therapie benötigt werden

Anschließend werden die unterschiedlichen Präferenzen von Patient und Therapeut ermittelt und Behandlungsalternativen abgewogen, bevor eine Entscheidung getroffen wird (Schritt 6: Entscheidung diskutieren, treffen oder verzögern)

Abschließend wird gemeinsam ein Plan zur Durchführung der gewählten Behandlung beschlossen (Schritt 7: Folgevereinbarung treffen)

Tabelle 12 zeigt die einzelnen Schritte der partizipativen Entscheidungsfindung

Die Bestellung ist nicht zwingend; Wichtig ist nur, dass die Schritte berücksichtigt werden

Tabelle 12: Schritte der partizipativen Entscheidungsfindung (nach [313], [314])

Schritt 1

Informieren Sie über Diagnose, Verlauf und Prognose der Erkrankung und bieten Sie eine partizipative Entscheidungsfindung an Schritt 2 Betonen Sie die Gleichwertigkeit der möglichen Behandlungsoptionen („Equipoise“) Schritt 3 Beschreiben Sie Behandlungsoptionen sowie Vor- und Nachteile Schritt 4 Erkunden Sie Verständnis, Gedanken und Ängste des Patienten Schritt 5 Erwartungen und unterschiedliche Entscheidungspräferenzen erfassen Schritt 6 Diskutieren, Entscheidung treffen oder verschieben Schritt 7 Folgevereinbarung treffen

Partizipative Entscheidungsfindung eignet sich besonders dann, wenn mehrere Behandlungsoptionen zur Auswahl stehen, wenn die Folgen der Entscheidung für den Patienten erheblich sind oder wenn Patienten ausdrücklich eine Beteiligung wünschen [315]

Das Verfahren der partizipativen Entscheidungsfindung setzt die Bereitschaft und Zustimmung der Patientinnen und Patienten voraus

Daher ist die Beteiligung am Entscheidungsprozess in Situationen, in denen Patienten aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung, z

B

sehr schwere Depressionen, wahnhafte Depressionen, Krisen- oder Notfallsituationen, in ihrer Einwilligungsfähigkeit eingeschränkt sind oder sich von Partizipation überfordert fühlen [315], [316], weniger sinnvoll

Positive Effekte der partizipativen Entscheidungsfindung auf affektive und kognitive Endpunkte konnten konsistent gezeigt werden, während die Auswirkungen auf klinische und gesundheitsökonomische Endpunkte noch nicht klar sind [315], [317]

Empfehlung/Statement Empfehlungsgrad 3-4 Über die gesetzlich vorgeschriebene Aufklärungspflicht hinaus sollte der Patient im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung über mögliche Behandlungsstrategien konsultiert und die damit verbundenen erwünschten Wirkungen und möglichen Risiken diskutiert und entschieden werden

LoE Ib: Metaanalysen [315], [317] B

3.1.3.4 Psychoedukation von Patienten und Angehörigen

Psychoedukation ist eine in der klinischen Praxis sehr häufig eingesetzte, aber wissenschaftlich kaum erforschte Maßnahme in der Behandlung depressiver Erkrankungen

Nach der klassischen Definition von Goldman und Quinn (1988) [318] bezeichnet der Begriff Psychoedukation „jede Ausbildung, die einer Person mit einer psychischen Störung zum Zweck der Behandlung und Rehabilitation gegeben wird“

Diese Definition und vor allem die Beschränkung auf die reine Informationsübermittlung blieben jedoch nicht unwidersprochen

Die meisten Arbeiten der letzten Jahre betonen den Aspekt der Akzeptanz und Bewältigung der Krankheit und ihrer Folgen

Der Arbeitskreis, aus dem 2007 die Deutsche Gesellschaft für Psychoedukation hervorgegangen ist, versteht unter Psychoedukation „systematische didaktisch-psychotherapeutische Interventionen …, die geeignet sind, Patienten und ihre Angehörigen über die Krankheit und ihre Behandlung aufzuklären, die Krankheit zu verstehen und damit umzugehen selbstständig mit der Krankheit umzugehen und sie bei der Bewältigung der Krankheit zu unterstützen Psychoedukation bezeichnet im Kontext der Psychotherapie jenen Teil der Behandlung, bei dem die aktive Informationsvermittlung, der Informationsaustausch unter den Betroffenen und die Behandlung im Vordergrund stehen allgemeiner Aspekte der Krankheit.” ([319], S

3)

In der Praxis decken psychoedukative Interventionen ein breites Spektrum ab, von der reinen Information (Mitteilung der Diagnose mit Informationen zur Krankheit, Informationsbroschüren und -büchern) bis hin zu zeitintensiven Hilfen zur Überwindung der Krankheit

Die Grenze zur Psychotherapie ist fließend

Ziel der Psychoedukation ist es insbesondere, Verhaltens- und Einstellungsänderungen der Betroffenen und ihrer Angehörigen zu motivieren und anzustoßen

In der Behandlung depressiver Patienten (stationär und ambulant) gehören psychoedukative Maßnahmen für Betroffene mittlerweile zum Standardrepertoire, während solche Angebote für Angehörige deutlich seltener gemacht werden [320]

Die meisten Psychoedukationskonzepte konzentrieren sich auf die Aufklärung über das Krankheitsbild, mögliche Auslöser und Behandlungsmöglichkeiten, ein verbessertes Krankheitsmanagement und die Entstigmatisierung der Erkrankungen und Betroffenen [321], [322], [323], [324]

Dadurch sollen eine höhere Akzeptanz, eine aktivere Patientenmitarbeit sowie eine verbesserte Selbstkontrolle und Kompetenz erreicht werden

Die meisten Studien zur Psychoedukation bei affektiven Störungen bezogen sich auf Patienten mit bipolarer Störung [325], [326], [327], [328]

, [329], [330] und kamen zu dem Schluss, dass sich psychoedukative Maßnahmen positiv auf das Wissen und die Krankheitsbewältigung auswirken

Studien zu depressiven Erkrankungen kamen zu ähnlichen positiven Effekten

Es zeigte sich, dass sowohl das Wissen und die Einstellung zu Depressionen als auch die Medikamentenadhärenz verbessert werden konnten [331], [332], [333]

Zudem zeigten psychoedukative Maßnahmen Verbesserungen im Umgang mit der Krankheit, im Krankheitsverlauf und im Behandlungserfolg [334], [335], [336].

Studien zeigen auch positive Effekte psychoedukativer Maßnahmen auf Familie und Angehörige ([337], [338], [339] bei Kindern, Jugendlichen und ihren Familien)

Im Rahmen einer kürzlich in Deutschland durchgeführten Studie zur Nutzung einer bestimmten psychoedukativen Maßnahme durch Angehörige depressiver Patienten haben Kronmüller et al

(2006) [320] stellten fest, dass Patienten aus der Teilnehmergruppe ein günstigeres Krankheitskonzept und mehr Wissen über ihre Erkrankung hatten, aber auch Patienten, deren Angehörige an der Gruppe teilnahmen, sich von ihnen stärker kritisiert fühlten und weniger soziale Unterstützung im Alltag wahrnahmen

Die Autoren schließen daraus, dass ein Bedarf an differenzierten familienorientierten Behandlungsangeboten besteht (vgl

auch [340], [341])

Insgesamt kann die Psychoedukation von Patienten und ihren Angehörigen als sinnvolle und vielversprechende Methode angesehen werden, um ein aktiveres Krankheitsmanagement und die Mitarbeit der Patienten zu fördern und auf diese Weise den Behandlungsprozess und den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen

Ein systematischer Review [342] kommt schließlich zu dem Ergebnis, dass ein gesteigertes Wissen über Depression und deren Behandlung mit einer günstigeren Depressionsprognose und einer Verringerung der psychosozialen Belastung der Angehörigen einhergeht

Empfehlung/Statement Empfehlungsgrad 3-5 Psychoedukative Angebote für Betroffene und Angehörige sollten als sinnvolle Ergänzung angeboten werden, um den Informationsstand, die Akzeptanz und die Mitarbeit der Patienten im Rahmen einer Gesamtbehandlungsstrategie zu verbessern

LoE Ib: Metaanalyse [342] und RCTs [331], [334] B

3.2 Koordination der Versorgung und Interaktion des behandelnden Personals

Das folgende Kapitel konzentriert sich auf die Behandlungsschwerpunkte und das Zusammenspiel der an der Versorgung depressiver Patienten beteiligten Berufsgruppen sowie die unterschiedlichen Settings (ambulante, stationäre und rehabilitative Versorgung), in denen entsprechende Maßnahmen zur Verfügung stehen

3.2.1 Akteure in der Pflege

Die Behandlung von Patienten mit depressiven Erkrankungen erfordert insbesondere aufgrund der intensiven Behandlungsbedürftigkeit bei schweren und chronischen Verlaufsformen und dem hohen Chronifizierungsrisiko eine kontinuierliche und abgestimmte ärztliche, psychotherapeutische und psychosoziale Betreuung

Obwohl in den letzten Jahren durch zahlreiche Aktivitäten (z

B

Sensibilisierungsprogramme, Entwicklung von Leitlinien, Schulungs- und Qualitätssicherungsprogramme, Entwicklung von Modellen für eine integrierte Versorgung) eine verbesserte Versorgung depressiver Patienten erreicht wurde, gibt es Früherkennung, Diagnose und Behandlung ebenso wie mit hinsichtlich der Zusammenarbeit verschiedener Versorgungsebenen weiterer Optimierungsbedarf [240], [343], [344], [345], [346]

Dem Ansatz der sinnvollen Kooperation steht das derzeitige fragmentierte Versorgungssystem mit wenig vernetzten ambulanten, stationären und rehabilitativen Angeboten gegenüber [347]

An der Diagnostik und Behandlung depressiver Erkrankungen sind verschiedene Akteure beteiligt, die alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zur evidenzbasierten Versorgung depressiver Erkrankungen bereitstellen sollen

Die zentralen Akteure in der Versorgung depressiver Erkrankungen sind v

a

Allgemeinmediziner (Fachärzte für Allgemeinmedizin oder Innere Medizin, Allgemeinmediziner, Mediziner); Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie oder Neurologie;

Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie;

Ärztinnen und Ärzte mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie und Psychoanalyse; Psychologische Psychotherapeuten

sonstige Leistungserbringer psychosozialer Therapien (Ergotherapeuten, Sozialarbeiter und -pädagogen, Gesundheitsberufe);

Universitätskliniken, Fachkrankenhäuser und Fachabteilungen in allgemeinen Krankenhäusern für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie einschließlich angeschlossener Instituts- und Universitätsambulanzen und spezifische, z

B

Alterspsychiatrische Zentren;

Rehabilitationseinrichtungen (insbesondere psychosomatische Rehabilitationskliniken)

Wichtig sind auch andere Fachärzte wie Arbeitsmediziner, Gynäkologen, Orthopäden, Urologen etc., sowie vielerorts Selbsthilfegruppen für Betroffene oder deren Angehörige [347] und Einrichtungen des ambulanten Betreuten Wohnens und Tagespflegestellen

3.2. 1.1 Hausärztliche Versorgung

Hausärzte spielen eine zentrale Rolle in der Versorgung depressiver Erkrankungen

Allgemeinmediziner behandeln einen hohen Anteil von Patienten mit depressiven Erkrankungen [158], [348]

Depressionen gehören zu den fünf häufigsten Erkrankungen in der Hausarztpraxis [349]

Basierend auf dem 2014 veröffentlichten „Faktencheck Depression“ der Bertelsmann Stiftung wurden anhand von Versicherungsdaten von rund 7,7 Millionen Versicherten von insgesamt 84 verschiedenen Krankenkassen der Betriebskrankenkassen regionale Unterschiede in der Diagnose und Behandlung von Depressionen identifiziert (BKK) und Innungskrankenkassen (IKK) aus dem Bezugsjahr 2011 untersucht [158]

Es zeigte sich, dass der größte Anteil der Depressionsdiagnosen (59 %) ausschließlich von Hausärzten gestellt wird

Die zweitgrößte Gruppe sind die Depressionsdiagnosen, die von einem Hausarzt und einem Facharzt oder Psychotherapeuten gestellt werden (15 %)

Eine Diagnose wird in 12 % allein von einem Facharzt oder Psychotherapeuten gestellt

Insbesondere unspezifische Depressionsdiagnosen (ICD-Codes F 32.8/32.9 oder F 33.8/33.9) werden ausschließlich von Hausärzten gestellt (78 %)

Bei etwa der Hälfte aller genannten Depressionsdiagnosen ist ein Facharzt oder Psychotherapeut an der Diagnose beteiligt

Der ebenfalls 2014 veröffentlichte „Versorgungsreport 2013/2014“ des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) zeigte, dass im Jahr 2010 etwa zwei Drittel der ambulant codierten depressiven Störung vom Hausarzt behandelt wurden [350] (vgl

Tabelle 13)

Die besondere Bedeutung des Hausarztes liegt darin, dass er bei depressiven Erkrankungen sehr häufig das erste Glied in der Versorgungskette ist [12], [349]

Als langjähriger Begleiter von Patienten und deren Angehörigen kommt ihm eine besondere Rolle beim Aufbau einer einfühlsamen und vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung und der Entwicklung eines angemessenen Verständnisses für die Krankheit, ihre Symptome, ihre Behandlung und ihre Prognose für Patienten und Angehörige zu

Darüber hinaus hat es eine wichtige Beratungsfunktion, inwieweit Fachärzte, psychologische und ärztliche Psychotherapeuten, Heilberufe und begleitende Dienste in die Behandlung einbezogen werden sollen

Die enge Zusammenarbeit mit psychiatrischen, psychosomatischen und psychologischen Fachärzten in der Pflege bietet den Patienten eine umfassende Betreuung und sichert bei Bedarf auch den zuverlässigen Zugang zu Fachärzten

unzureichend verteilt

Noch immer werden viele Schwerkranke ausschließlich von Hausärzten und nicht von psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachärzten betreut

Hier könnte ein sogenannter Collaborative Care oder Steped Care Ansatz [351], wie in Kapitel 3.2.4 beschrieben, dazu beitragen, eine adäquatere Verteilung der Patienten % (nach [350]) zu erreichen

Schweregrad Management durch HA Management durch FA Management durch HA und FA Management durch andere Spezialisten F32.2/F32.3 Major Depression Episode mit/ohne psychotische Symptome 37,8 28,1 29,9 4,2 F32.1 Moderate depressive Episode 44 ,3 26,8 24,7 4,2 F32.0 leichte depressive Episode 54,8 18,7 12,2 14,3 F32,8/F32,9 andere oder nicht näher bezeichnete depressive Episode 75,4 4,9 4,9 13,6 Gesamt 64,1 13,2 11,8 10,8 HA=Hausärzte; FA=spezifische Spezialisten, d.h

H

Fachärzte für Psychiatrie, psychologische Psychotherapeuten etc

Hausärzte und andere Fachärzte bieten im Rahmen der sogenannten psychosomatischen Grundversorgung auch niederschwellige Maßnahmen zur Betreuung depressiv erkrankter Menschen an [352]

Zukünftig können Hausärzte auch eine koordinierende Rolle bei der Beratung und Durchführung niederschwelliger psychosozialer Interventionen (wie z weitere Rolle im Kontext der Multimorbidität verhindert eine Fragmentierung der Versorgung [353]

So gibt es Hinweise auf die Wirksamkeit problemlösender Interventionen durch Hausärzte [354], [355]; auch eine aktuelle Netzwerk-Metaanalyse belegt die Wirksamkeit verschiedener niedrig dosierter psychotherapeutischer Interventionen in der Primärversorgung depressiver Patienten [356]

Schließlich sind in Hausarztpraxen Praxisangestellte, insbesondere medizinische Fachangestellte, Pflegekräfte ggf

mit Zusatzqualifikationen, wie z.B

B

Pflegeassistentin in der Hausarztpraxis (VERAH) oder ähnlich, in die klinische Patientenversorgung unter der Leitung des Arztes eingebunden [357], [358]

Auch für die hausärztliche Versorgung älterer depressiver Patienten werden solche Ansätze seit 2013 erprobt, Studienergebnisse sind jedoch noch nicht publiziert [359]

Die kumulative Evidenz für die Behandlung von Patienten mit Depressionen durch hausärztliche Versorgung zeigt, dass signifikante positive Effekte auf die Symptomentwicklung, die Versorgungsqualität und die Kosten erzielt werden können; allerdings werden diese Effekte in der Versorgungsrealität nicht immer erreicht [360], [361], [362], [363], [364]

3.2.1.2 Fachärztliche Versorgung

Die ambulante fachärztliche Versorgung depressiver Patienten wird in Deutschland durch Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, für Psychiatrie, für Neurologie und durch Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie gewährleistet

Darüber hinaus sind Ärzte mit den Zusatzbezeichnungen Psychotherapie und Psychoanalyse an der Behandlung von Patienten beteiligt

Die Facharztdichte ist je nach Region, Bevölkerungsdichte und alten bzw

neuen Bundesländern sehr unterschiedlich [80], [365], [366]

In Deutschland sind 1.982 Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, 2.417 Neurologen, 1.444 Neurologen, 2.574 Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und 2.461 psychotherapeutische Ärzte in Deutschland registriert (KBV-Statistik, Stichtag 31.12.2013)

Im Anschluss an die organische, psychopathologische und soziale Differenzialdiagnostik reicht das Spektrum der Behandlungsmaßnahmen von der Abklärung der Erkrankung (Psychoedukation), oft unter Einbeziehung von Angehörigen, der Durchführung oder Vermittlung psychoedukativer Gruppen, der medikamentösen Therapie, der unterstützenden Gesprächsführung, der Kooperation mit der Selbsthilfe Gruppen, die psychotherapeutische Behandlung bis hin zur differenzierten Indikationsstellung und Durchführung von Leitlinienpsychotherapie und gezielten sozialpsychiatrischen oder sozialtherapeutischen Maßnahmen

Aufgrund der hohen Komorbidität chronischer psychischer Erkrankungen mit somatischen Erkrankungen ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Haus- und Fachärzten grundsätzlich wünschenswert.

Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie oder Neurologie behandeln depressive Patienten aller Schweregrade mit dem gesamten Spektrum an Behandlungsmaßnahmen

Darüber hinaus ist deren Konsultation in der ambulanten Versorgung indiziert, insbesondere bei schweren, psychotischen Depressionen oder Depressionen, die mit akuter Suizidalität und fehlender Konsultierungsfähigkeit einhergehen, oder bei erschwerenden Faktoren wie Unverträglichkeit gegenüber Pharmakotherapien oder Behandlungsresistenzen

g

Hausarzt, ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut) keine adäquate spezifische Krisenbewältigung möglich ist oder eine Krankenhausaufnahme abgeklärt werden muss

Dies gilt auch für die breite und zunehmende geriatrisch-psychiatrische Versorgung von ambulanten und vor allem in Anstalten lebenden depressiven Patienten sowie analog von Patienten mit geistiger Behinderung

Die Behandlung von Patienten mit einer Komorbidität von Depression mit körperlichen Erkrankungen, einschließlich neurologisch erkrankter Patienten (Apoplexie, M

Parkinson, Epilepsie etc.) ist Teil ihrer Versorgungsaufgabe

Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sind neben der psychotherapeutischen Behandlung depressiver Patienten aller Schweregrade insbesondere in der psychotherapeutischen Behandlung von Patienten mit einer Komorbidität aus Depression und körperlichen Erkrankungen tätig

Bei Fragen zur Indikation zur medikamentösen Rezidivprophylaxe sollte in der Regel ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder Neurologie hinzugezogen werden, um den Patienten umfassend über die alternativen Behandlungsmöglichkeiten aufzuklären

Patienten mit schweren chronischen Depressionen werden auch in psychiatrischen Ambulanzen behandelt ein komplexes Behandlungsangebot in einem multiprofessionellen Team

3.2.1.3 Psychotherapeutische Betreuung durch Psychologische Psychotherapeuten

Die ambulante psychotherapeutische Versorgung Erwachsener mit psychischen Störungen erfolgt in erheblichem Umfang durch Psychologische Psychotherapeuten, die in der gesetzlichen Krankenversicherung mitwirken und von den Patienten nicht nur über ihren Hausarzt oder eine stationäre/teilstationäre Pflegeeinrichtung aufgesucht werden, sondern auch in Eigeninitiative und als erste Anlaufstelle

Das Tätigkeitsspektrum umfasst auch die differenzierte Indikationsstellung und Durchführung von Leitlinienpsychotherapie

Für die Beantragung einer Leitlinienpsychotherapie seitens Psychologische Psychotherapeuten ist ein ärztliches Beratungsgespräch erforderlich, das zu bestehenden Kontraindikationen für eine Psychotherapie oder einer eventuell erforderlichen weiteren ärztlichen Behandlung Stellung nimmt

Die vorhandene Psychotherapeutendichte zeigt, wie bei den Fachärzten, erhebliche regionale Schwankungen mit einem deutlichen West-Ost-Gefälle und einer hohen Psychotherapeutendichte in den Ballungsräumen

Bei der psychotherapeutischen Behandlung solcher Depressionen, bei denen eine begleitende psychopharmakologische Behandlung indiziert ist, kooperieren sie mit einem Facharzt (meist für Psychiatrie und Psychotherapie oder Neurologie) oder bei Patienten mit einer Komorbidität aus Depression und körperlichen Erkrankungen auch mit der Familie Arzt

In Deutschland nehmen rund 15.669 Psychologische Psychotherapeuten an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teil (KBV-Statistik, Stand: 31.12.2013)

Als Behandlungsmethoden nach den Psychotherapieleitlinien bieten die Psychologischen Psychotherapeuten Behandlungen mit den Psychotherapiemethoden Verhaltenstherapie (48 %), Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (35 %), Tiefenpsychologisch fundierte und Analytische Psychotherapie (5 %) und Analytische Psychotherapie an (12%) (KBV-Statistik, Stichtag: 31.12.2011)

Psychologische Psychotherapeuten bieten auch psychotherapeutische Behandlungen in psychotherapeutischen Ambulanzen, teilstationären und rehabilitativen Einrichtungen und Beratungsstellen an

Zu den Behandlungsmaßnahmen gehören die psychopathologische und psychotherapeutische Differenzialdiagnostik, die Aufklärung über die Erkrankung und ihre Behandlungsmöglichkeiten sowie die Abklärung der Wünsche und Präferenzen der Patientinnen und Patienten

Vor allem die Anwendung wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren und Methoden (nach Psychotherapeutengesetz bzw )

3.2.1.4 Leistungserbringer sonstiger therapeutischer Maßnahmen

Psychosoziale Therapien sind neben biologischen und psychotherapeutischen Verfahren die dritte Säule der modernen psychiatrischen Behandlung

Eine umfassende Beschreibung dieser Maßnahmen und Empfehlungen findet sich in der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ (vgl

[155])

Zentrales Ziel psychosozialer Therapien ist die weitgehende Selbständigkeit und Selbständigkeit sowie Teilhabe am Alltag und Beruf

Im stationären und teilstationären Bereich sind Berufsgruppen wie z

B

Ergotherapeuten, Sozialarbeiter, Physiotherapeuten etc

fester Bestandteil des interprofessionellen Teams

Im ambulanten Bereich gibt es verschiedene Finanzierungsmöglichkeiten, die an unterschiedlichen Stellen (z

B

in den Heilmittelrichtlinien) geregelt sind

Ergotherapeuten werden bei depressiven Patienten durch Verordnung von nicht zulassungspflichtigen Arzneimitteln von Haus- und Fachärzten (Einzel- oder Gruppentherapie) eingesetzt

Insbesondere dient die „psychofunktionelle Behandlung“ der gezielten Therapie krankheitsbedingter Störungen der psychosozialen und sozio-emotionalen Funktionen und der daraus resultierenden Beeinträchtigungen im Verhalten, in der zwischenmenschlichen Interaktion und Kommunikation, in der Kognition sowie in der Mobilität und Geschicklichkeit

In der Regel können bis zu 40 Behandlungseinheiten verordnet werden.

Auch die Soziotherapie zählt zu den psychosozialen Therapieverfahren (siehe Kapitel 3.6.6.2)

Soziotherapie ist definiert als ambulante Versorgung von Patienten mit schweren psychischen Störungen, die ihnen den Zugang zu anderen medizinischen Behandlungen ermöglichen soll

Soziotherapie umfasst in diesem Zusammenhang Trainings- und Motivationsmethoden sowie Koordinationsmaßnahmen und wird von vertraglich autorisierten Personen erbracht (die Rahmenbedingungen für Verordnungsmöglichkeiten sind in [367] beschrieben)

Grundlage ist § 37a SGB V

Soziotherapie ist seit dem 1

Januar 2000 auf der Grundlage einer individuellen medizinischen Notwendigkeit verordnungsfähig, die sich aus Diagnose, Schwere und Dauer der Erkrankung sowie der krankheitstypischen Behinderung zusammensetzt

Voraussetzungen sind eine positive Prognose oder die Fähigkeit zur Behandlung und die Notwendigkeit, Krankenhausaufenthalte zu vermeiden, zu verkürzen oder zu ersetzen, wenn diese nicht durchführbar sind

Dieser Dienst wird von Sozialarbeitern/Sozialpädagogen oder Fachkrankenschwestern und Krankenpflegern der Fachrichtung Psychiatrie durchgeführt

Die Leistungserbringer müssen besondere Voraussetzungen erfüllen und vertraglich zugelassen sein, um eine Soziotherapie nach § 37a SGB V zu Lasten der GKV durchführen zu können

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gehört seit Juli 2005 zur Hauskrankenpflege

Sie wurde mit der Neuregelung der Richtlinien für die Verordnung von Hauskrankenpflege nach § 92 SGB V aufgenommen

Die Einzelheiten sind in einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) geregelt ): HKP kann nur verschrieben werden, wenn eine schwerere Depression vorliegt

Nach den Leitlinien des G-BA muss die Diagnose durch einen Facharzt gesichert werden, d

h

durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder Neurologie

muss Fachkraft nach den Richtlinien des G-BA sein, d

h

von einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder Neurologie erbracht werden

Die Geltungsdauer der Verordnung ist auf bis zu vier Monate begrenzt

Ambulantes Betreutes Wohnen oder Tagespflege für Menschen mit psychischen Erkrankungen sind weitere wichtige Säulen der (gemeinde-)psychiatrischen Versorgung

3.2.2 Stationäre Versorgung

Neben dem im internationalen Vergleich gut ausgebauten ambulanten Versorgungssektor mit Praxen, Ambulanzen und Beratungsstellen verfügt die Bundesrepublik Deutschland auch über eine sehr gute stationäre Versorgung durch Krankenhäuser und Kliniken

Der stationäre Bereich gliedert sich in drei Versorgungssubsysteme: psychiatrisch-psychotherapeutische Krankenhausversorgung, psychosomatisch-psychotherapeutische Krankenhausversorgung und psychosomatische Rehabilitation [368]

Universitätskliniken sowie Fachabteilungen in allgemeinen Krankenhäusern

Im Jahr 2013 gab es in Deutschland rund 405 psychiatrische Abteilungen bzw

Fachkrankenhäuser mit insgesamt rund 54.400 Betten [369]

Neben allgemeinen psychiatrisch-psychotherapeutischen Stationen mit störungsspezifischen Angeboten werden depressive Patienten auch auf spezialisierten Depressionsstationen behandelt

In psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachkliniken stellen depressive Patienten mit einem Anteil von 20–30 % nach Suchtkranken die zweitgrößte Gruppe stationärer Patienten dar [150], [361], [370], [371], [372].

Das multimodale Angebot der psychiatrisch-psychotherapeutischen Stationen umfasst neben der ärztlichen, psychologischen und pflegerischen Betreuung auch die psychopharmakologisch-antidepressive Behandlung sowie die regelmäßige Einzel- und Gruppenpsychotherapie

Andere Therapiemethoden, z.B

B

Elektrokrampftherapie, Lichttherapie oder Wachtherapie, Sport- und Bewegungstherapie, ergänzen die Behandlungsmöglichkeiten

Auch andere Verfahren (z

B

Ergotherapie, künstlerische Therapien) kommen in der Behandlung zum Einsatz

Diese und die meisten auf Depressionen spezialisierten Stationen [372] bieten auch psychoedukative Angebote an

Die Einbeziehung der Angehörigen in die Behandlung aus diagnostischer Sicht bis hin zu Angeboten der Angehörigenarbeit ist ein weiterer wichtiger Bestandteil der Therapie

Rehabilitationsaspekte wie Belastungstests, z.B

B

im Praxis- oder Haushaltstraining innerhalb des Krankenhauses oder als Arbeitserprobung außerhalb der Klinik, gehören zum Standard-Therapieangebot der Kliniken

Umfangreiche Studien zur Qualitätssicherung (Prä-Post-Design) der stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung haben gezeigt, dass die stationäre Behandlung akuter depressiver Episoden sehr erfolgreich ist

in einer klinisch signifikanten Reduktion depressiver Symptome [150], [361], [373], [374]

Im Sinne der stationär-ambulanten Behandlungskontinuität wird das stationäre Behandlungsangebot ergänzt durch das multimodale Behandlungsangebot der psychiatrisch-psychotherapeutischen Institutsambulanzen oder psychosomatischen Kliniken sowie in Universitätskliniken, die beide Fachrichtungen anbieten

Im Jahr 2013 gab es in Deutschland etwa 220 Fachkrankenhäuser bzw

Fachabteilungen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychotherapeutische Medizin mit etwa 9.600 Betten [369]

Etwa die Hälfte der behandelten Patienten leidet an häufig wiederkehrenden oder chronischen depressiven Erkrankungen (ca

50 % Hauptdiagnose, ca

20 % Nebendiagnose depressive Erkrankung [375])

Das multimodale Angebot psychotherapeutischer Stationen umfasst regelmäßige Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Ergotherapie, ggf

begleitende antidepressive Pharmakotherapie und vor allem komplementäre Verfahren (z

B

künstlerische Therapien) sowie zusätzliche, störungsspezifische, psychoedukative Angebote

Ähnlich wie in psychiatrisch-psychotherapeutischen Depressionsstationen spielen rehabilitative Aspekte eine wichtige Rolle

Belege für den Erfolg stationärer psychosomatisch-psychotherapeutischer Angebote gibt es aus Studien mit gemischten Patientengruppen, von denen die meisten (50-70 %) Diagnosen aus dem Spektrum depressiver Erkrankungen haben [374], [375], [376], [377 ].

In stationären Rehabilitationseinrichtungen (ca

230 Einrichtungen mit ca

15.000 Betten im Jahr 2012) werden die Behandlungen überwiegend von der Rentenversicherung getragen [378]

Patienten mit depressiven Störungen erhalten dort in deutlich geringerem Umfang psychotherapeutische Angebote, insbesondere gruppenpsychotherapeutische Angebote, aber auch Einzelpsychotherapie

Nichtpsychotherapeutische Leistungen, z.B

B

Physiotherapie, Sport- und Bewegungstherapie und weitere Leistungen wie Ergotherapie, Psychoedukation und Klinische Sozialarbeit in unterschiedlicher Intensität durchgeführt werden

Als besonders relevant für eine rehabilitative Behandlung gelten unter anderem: die Diagnostik von Funktions-, Aktivitäts- und Teilhabestörungen, Maßnahmen zur Erhaltung der Lebensqualität bei chronischen Erkrankungen und die Beurteilung der Erwerbsprognose, die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und Hilfen für den Beruf Förderung und Wiedereingliederung sowie Psychotherapie chronischer Erkrankungen in langfristiger Perspektive

Zur Wirksamkeit der Behandlung im Bereich der Rehabilitation liegen Prä-Post-Studien vor

Auch die Ergebnisse einer Metaanalyse zahlreicher spezifischer Untersuchungen [379] zeigen einen signifikanten Erfolg rehabilitativer Behandlungsmaßnahmen für Patienten mit einer depressiven Störung auf der Grundlage störungsspezifischer Maßnahmen

3.2.3 Schnittstellen in der Behandlung

Folgende Indikationskriterien für unterschiedliche Versorgungsstufen sind sinnvoll (adaptiert nach [380], vgl

auch [381]): Bei leichten bis mittelschweren depressiven Störungen alleinige ambulante Behandlung nach lege artis somatisch, psychopathologisch und psychologische Diagnostik, können aus allen relevanten Behandlungsgruppen ausgewählt werden, d

H

Hausärzte oder Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Neurologen, Ärzte mit Zusatzqualifikation für Psychotherapie und Psychoanalyse oder Psychologische Psychotherapeuten

Bei hausärztlicher Behandlung sollte spätestens nach sechs Wochen bei nicht ausreichender Besserung ein Beratungsgespräch bei einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder einem Neurologen oder einem ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten erwogen werden

Bei einer psychotherapeutischen Behandlung wird, wenn nach spätestens drei Monaten keine Besserung eintritt, die Konsultation eines Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie oder eines Neurologen empfohlen

H

Hausärzte oder Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Neurologen, Ärzte mit Zusatzqualifikation für Psychotherapie und Psychoanalyse oder Psychologische Psychotherapeuten

Bei hausärztlicher Behandlung sollte bei nicht ausreichender Besserung ein Beratungsgespräch mit einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder einem Neurologen oder einem ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten erwogen werden

Bei einer psychotherapeutischen Behandlung ist es ratsam, bei ausbleibender Besserung einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder einen Neurologen aufzusuchen

Zusätzlich zu den oben beschriebenen Problemen wird eine Überweisung oder Mitbehandlung zu oder durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder einen Neurologen empfohlen, insbesondere bei: Unklare psychiatrische Differentialdiagnose;

Schwere Symptomatik

Therapieresistenz; Probleme mit der Pharmakotherapie und/oder in der Psychotherapie;

Wechselwirkungsprobleme im Rahmen einer Kombinationstherapie von Antidepressiva mit anderen Arzneimitteln;

Akute Selbst- und Fremdgefährdung;

Psychotische Symptome oder depressive Stupor

Komorbidität einer depressiven Störung mit einer anderen schweren psychischen Störung und mit anderen schweren körperlichen Erkrankungen;

sowie bei anderen schweren körperlichen Erkrankungen; Wenn eine Behandlung durch ein multiprofessionelles Team erforderlich ist, sollte eine Überweisung an eine psychiatrische Ambulanz erwogen werden, wo komplexe Behandlungsprogramme verfügbar sind

Ambulanz des psychiatrischen Instituts, wo komplexe Behandlungsprogramme durchgeführt werden; Für zusätzliche psychodiagnostische oder psychologische Tests

Psychologische Psychotherapeuten und Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie führen in der Regel eine Standardpsychotherapie durch

Eine Bezugnahme auf die oben genannten wird ebenfalls empfohlen:

führen in der Regel eine leitliniengerechte Psychotherapie durch

Weiters wird eine Überweisung an o.g

empfohlen: Zur psychotherapeutischen Mitbehandlung schwerer Beschwerden im Rahmen einer Kombinationstherapie

Bei psychotherapeutisch zugänglicher Therapieresistenz; Bei Komorbidität einer depressiven Störung mit einer anderen schweren psychischen Störung zur psychotherapeutischen (Mit-)Behandlung; Bei Problemen in der Psychotherapie;

In der psychotherapeutischen Behandlung der Komorbidität von Depression und chronischen körperlichen Erkrankungen

Für zusätzliche psychodiagnostische oder psychologische Tests

Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie ärztliche Psychotherapeuten können zur Pharmakotherapie hinzugezogen werden, wenn sie nicht ausschließlich Psychotherapie anbieten und die entsprechende Qualifikation besitzen, insbesondere wenn ohnehin eine Kombinationstherapie aus Pharmakotherapie und Psychotherapie eingesetzt wird

Bei schweren und/oder chronischen Depressionen i

d.h

R

Neben der fachärztlichen Pharmakotherapie ist eine zusätzliche Psychotherapie (durch einen Facharzt oder psychologischen oder ärztlichen Psychotherapeuten) indiziert.

ist i

d.h

R

Neben der fachärztlichen Pharmakotherapie ist eine zusätzliche Psychotherapie (durch einen Facharzt oder psychologischen oder ärztlichen Psychotherapeuten) indiziert

Eine Notfallindikation für eine stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung besteht insbesondere bei akuter Suizidgefahr oder Gefährdung anderer mit fehlender oder eingeschränkter Handlungsfähigkeit und deutlichen psychotischen Symptomen

Eine Indikation zur stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung besteht in der Regel auch dann, wenn die Gefahr einer depressionsbedingten Isolation und anderer schwerwiegender psychosozialer Faktoren besteht, wenn äußere Umstände den Therapieerfolg massiv behindern (z

B

durch einen Milieuwechsel), wenn eine Therapie erfolgt gegenüber ambulanten Therapien resistent ist und ein hohes Risiko einer (weiteren) Chronifizierung besteht und bei so schweren Krankheitsbildern, dass die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht ausreichen

Soll in solchen Fällen vorrangig eine Psychotherapie angeboten werden, kann auch eine Indikation für eine stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung bestehen.

Hinzu kommen in der Regel die Gefahr einer depressionsbedingten Isolation und anderer schwerwiegender psychosozialer Faktoren, äußere Umstände, die den Therapieerfolg massiv erschweren (z

Chronifizierung, sowie so schwere Krankheitsbilder, dass die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht ausreichen

Soll in solchen Fällen vorrangig eine Psychotherapie angeboten werden, kann auch eine Indikation vorliegen

Eine Indikation zur stationären Rehabilitationsbehandlung ist nach SGB IX v

a

gegeben, wenn die Therapieziele in der Festigung von Behandlungserfolgen, der Behandlung von Krankheitsfolgen, der Verbesserung des Umgangs mit der (chronischen oder chronischen) Krankheit oder der Verbesserung oder Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit bestehen

A

Dies ist der Fall, wenn die Therapieziele darin bestehen, Behandlungserfolge zu festigen, Krankheitsfolgen zu behandeln, den Umgang mit der (chronischen oder chronischen) Krankheit zu verbessern oder die Arbeitsfähigkeit zu verbessern oder wiederzuerlangen

Eine Indikation zur ambulanten Ergotherapie nach Heilmittelleitlinie besteht insbesondere dann, wenn Maßnahmen zur Verbesserung oder zum Erhalt einer selbstständigen Lebensführung und/oder grundlegender Arbeitsfähigkeiten (wie Tatkraft, Motivation, Belastbarkeit, Ausdauer, Flexibilität und Selbständigkeit in der Tagesgestaltung) indiziert sind

nach den Arzneimittelrichtlinien bestehen insbesondere dann, wenn Maßnahmen zur Verbesserung oder Erhaltung einer selbstständigen Lebensführung und/oder grundlegender Arbeitsfähigkeiten (wie Tatkraft, Motivation, Belastbarkeit, Ausdauer, Flexibilität und Selbständigkeit in der Tagesgestaltung) indiziert sind

Eine Indikation zur Soziotherapie oder hauspsychiatrischen Pflege besteht insbesondere bei schweren Symptomen mit deutlichen Funktions- und Teilhabestörungen

Wichtig sind in diesem Zusammenhang auch Kriterien, die eine Entscheidung für eine Überweisung zur Beratung oder Weiterbehandlung einfacher und transparenter machen

Im Rahmen der Akut- und Erhaltungstherapie stellen sich neben Fragen der Zusammenarbeit von Hausärzten, Fachärzten, ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten und Fachkliniken auch Fragen der Zusammenarbeit von ambulanten Einrichtungen mit Tageskliniken, Institutsambulanzen, stationärer und ambulanter Rehabilitation Einrichtungen und Dienstleister im Bereich psychosozialer Therapien, z B

niedergelassene Ergotherapeuten oder ambulante Behandlungen einschließlich Soziotherapie oder hauspsychiatrische Versorgung

(zum Vergrößern auf das Bild klicken)

Zur Unterscheidung der verschiedenen depressiven Erkrankungen und ihres Schweregrades sind sowohl die aktuelle Symptomatik als auch der bisherige Verlauf wichtig

Eine behandlungsrelevante Diagnostik depressiver Erkrankungen ist durch die direkte und vollständige Erfassung der Haupt- und Nebensymptome sowie Fragen nach Verlauf, Schweregrad und dem Vorliegen somatischer oder psychotischer Symptome möglich

Besonders wichtig ist eine Differenzialdiagnose bei Bipolarer Störung, Psychose, Sucht und Demenz

Da auch viele andere Erkrankungen mit einer depressiven Symptomatik einhergehen können, ist daher nach der Einschätzung der aktuellen depressiven Symptomatik bei entsprechendem Verdacht eine ausführliche Anamnese anderer psychischer Störungen und somatischer Erkrankungen notwendig.

Zentrales Behandlungsziel ist die vollständige Symptomremission und Rückfallprophylaxe

Die entsprechende Behandlungsplanung hierfür ist im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung mit dem Patienten abzustimmen (vgl

Kapitel 3.1 „Behandlungsziele und Einbeziehung von Patienten und Angehörigen“)

Nach einer Akuttherapie sollte die Behandlung zur Stabilisierung des Behandlungserfolges und zur Reduzierung des Rezidivrisikos (Erhaltungstherapie) über vier bis neun Monate fortgeführt werden (siehe Abbildung 8)

Bei Erstmanifestationen kann die Therapieintensität dann vorsichtig reduziert werden

Bei rezidivierenden Depressionen ist eine langfristige Rezidivprophylaxe entweder in Form einer individuellen medikamentösen oder psychotherapeutischen Behandlung oder als Kombinationsbehandlung aus medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung indiziert (Kapitel 3.4 „Pharmakotherapie“ und Kapitel 3.5 „Psychotherapie“ bei nicht medikamentöser Somatik Therapien siehe Kapitel 3.6 „Nichtmedikamentöse somatische Therapieverfahren“)

Bei psychotherapeutischen Behandlungen, z.B

B

im Rahmen psychotherapeutischer Leitlinien, eine Trennung von Akutbehandlung, Erhaltungstherapie und Langzeitrezidivprophylaxe nicht in ähnlicher Weise vorgenommen wird, da symptomlindernde und prophylaktische Therapieelemente enger miteinander verflochten sind

Neben Pharmakotherapie und Psychotherapie stehen weitere Behandlungsmethoden zur Verfügung (siehe Kapitel 3.3 und Kapitel 3.6)

Abbildung 8: Therapie depressiver Störungen

(zum Vergrößern auf das Bild klicken)

3.2.4 Komplexe Behandlungskonzepte

Komplexe Behandlungskonzepte basieren auf einer grundsätzlichen Gleichberechtigung, wenn auch unterschiedlichen Spezialisierung aller an der Behandlung depressiver Patienten beteiligten Akteure

Dabei orientieren sich die unterschiedlichen Akteure an wissenschaftlich fundierten und versorgungssystemspezifischen Algorithmen [382], [383], [384]

Solche komplexen Versorgungsformen wie Case Management, Disease-Management-Programme (DMP) oder Modelle der Integrierten Versorgung (IV) zielen z.B

B

auf eine Optimierung des Krankheitsverlaufs und der Behandlung, eine Reduktion von Fehl-, Unter- oder Überversorgung sowie Chronifizierung (vgl

[385])

Allen diesen komplexen Behandlungsmodellen liegen aufeinander abgestimmte, leitlinienorientierte Diagnose- und Behandlungsprozesse zugrunde

Sogenannte „gestufte“ Versorgung (z

B

[386], [387], [388]) oder „Interdisziplinäre Versorgungsmodelle“ (colaborative care) [278]

Bei der Stufenversorgung (=Stufenbehandlung) beginnt die Behandlung der Patientinnen und Patienten mit der leitliniengerechten Interventionsform bei gleichzeitig geringster Behandlungsintensität

Durch regelmäßige Überwachung des Therapieverlaufs kann bei ausbleibendem Ansprechen die Behandlung mit der nächsthöheren Intensitätsstufe fortgeführt werden [389]

Dabei werden unterschiedliche Intensitätsgrade und niederschwellige Interventionen berücksichtigt, um einerseits den Zugang zu einer angemessenen Behandlung zu erleichtern und andererseits eine adäquate Allokation der verfügbaren Ressourcen zu erreichen [390]

Die kollaborative Versorgung ist eine leitlinienbasierte Versorgungsform, die einem systematisch integrativen Ansatz folgt

Im Fokus steht dabei eine verbesserte Vernetzung der an der Versorgung depressiver Patienten beteiligten Akteure (z

B

Hausarzt, Psychiater, Psychotherapeut, Pflegekraft etc.), um den Patienten eine aufgabenverteilte und vernetzte leitliniengerechte Behandlung anzubieten [278]

Ein weiterer Schwerpunkt ist die stärkere Patientenbeteiligung durch verbesserte Patienteninformation, Psychoedukation und Förderung des Selbstmanagements [391], [392]

Stufenweise Versorgungsmodelle werden häufig in kollaborative Versorgungsmodelle integriert, um den Übergang zwischen unterschiedlichen Intensitätsstufen und damit ggf

wechselnden Behandlern zu gewährleisten.

Sowohl zur Effektivität als auch zur Effizienz von Step-Care und Collaborative Care liegen belastbare Erkenntnisse vor [393], [394], [395], [396]

So konnte beispielsweise durch ein abgestuftes kollaboratives Versorgungsmodell (bestehend aus Psychoedukation und vermehrten fachpsychiatrischen Konsultationen) im Vergleich zur Standardversorgung eine höhere Medikationscompliance und eine stärkere Reduktion depressiver Symptome erreicht werden [395]

Auch für ältere Patienten (> 65 Jahre) mit mittelschwerer bis schwerer Depression liegen positive Befunde für eine Intervention vor, bei der die Patienten zu Hause regelmäßig von geschultem Personal bei der Koordination der Versorgung, Medikamenteneinnahme und im Selbstmanagement unterstützt werden [397]

Auch eine Metaanalyse identifizierte positive Evidenz für die Rückkehr in den Beruf durch den Einsatz zusätzlicher arbeitsplatzbezogener Maßnahmen neben der klinischen Versorgung depressiver Patienten [398]

Auch eine aktuelle Metaanalyse belegt die Wirksamkeit von Collaborative Care [399]

Hier zeigte sich durch den Einsatz komplexer Interventionen eine klinisch signifikante Verbesserung der depressiven Symptomatik

Ein weiterer systematischer Review [400] kommt jedoch zu dem Schluss, dass aufgrund der begrenzten Studienzahl weitere Studien durchgeführt werden sollten, bevor eine breite Implementierung einer gestuften oder kollaborativen Versorgung empfohlen werden kann

In einem Projekt des „Hamburger Netz Psychische Gesundheit (www.psychenet.de)“ wurde eine leitliniengerechte, abgestufte Depressionsdiagnostik und -behandlung in einer Kombination aus gestufter und kollaborativer Versorgung, einschließlich innovativer, niedrigschwelliger Interventionen, implementiert und systematisch umgesetzt gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten, Psychotherapeuten und Psychiatern sowie Kliniken evaluiert [278], [401]

Im deutschen Gesundheitswesen werden seit 2000 Modelle der sektorenübergreifenden integrierten Versorgung als innovative Versorgungsprojekte vom Gesetzgeber ermöglicht [ 380]

Die Gesundheitsreform 2000 erweiterte die Möglichkeiten für Krankenkassen und Leistungserbringer, die Grenzen bisheriger bereichsspezifischer Strukturen zu überwinden

Dazu ermöglichten die neu eingeführten § 140a-d SGB V den Krankenkassen, Verträge mit Leistungserbringern zur Versorgung der Versicherten über verschiedene Leistungsbereiche hinweg abzuschließen

Die Integrierte Versorgung soll somatische, psychotherapeutische und sozialpsychiatrische Behandlungsoptionen kombinieren und basiert auf evidenzbasierten, leitlinienorientierten Behandlungs- und Versorgungsalgorithmen

In Deutschland wurden bereits mehrere Verträge zur integrierten Versorgung in der Behandlung depressiver Erkrankungen zwischen verschiedenen Akteuren (stationär, ambulant) und gesetzlichen Krankenkassen umgesetzt (vgl

[402], [403])

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007 wurde die IV weiter aufgewertet

Doch während die Vertragsfreiheiten sukzessive erweitert wurden, erlebte die IV auch Rückschläge mit weitreichenden Folgen: So wurde zum Beispiel das Auslaufen der Anschubfinanzierung auf Anfang 2009 gelegt ein abruptes Ende der dynamischen Verbreitung von Selektivverträgen

Zukunftsweisend In diesem Zusammenhang stehen die aktuellen Bestrebungen der Bundesregierung mit dem Versorgungsstärkungsgesetz, die Einführung eines sogenannten „Innovationsfonds“ zur Erprobung und Bewertung innovativer Versorgungsformen und die mögliche Entwicklung eines Disease-Management-Programms für Depressionen

3.3 Niederschwellige psychosoziale Interventionen

Studien zur Wirksamkeit niederschwelliger psychosozialer Interventionen zur Behandlung von Depressionen haben in den letzten Jahren vor allem im englischsprachigen Raum zugenommen

Unter niederschwelligen psychosozialen Interventionen werden einerseits verschiedene Formen angeleiteter individueller Selbsthilfe und andererseits technikgestützte Interventionen und deren Kombination verstanden

Geführte Selbsthilfe bezeichnet nicht, wie im deutschsprachigen Raum üblich, eine Form des Austauschs zwischen Betroffenen in Gruppengesprächen ohne Anleitung durch professionelle Mitarbeiter des Gesundheitswesens (Selbsthilfegruppen), sondern den Einsatz von Selbsthilfegruppen

Hilfshandbücher, die im deutschsprachigen Raum erschienen sind, werden am ehesten als Bibliotherapie übersetzt

Zu den technologieunterstützten psychosozialen Interventionen zählen beispielsweise die telefongestützte Selbsthilfe [404] und internet- [405] oder computergestützte Interventionen [406]

Hausärzte können bei der Beratung und Durchführung niederschwelliger psychosozialer Interventionen (z

B

„Angeleitete Selbsthilfe“, „Technikunterstützte Interventionen“ oder einfaches „Case Management“) eine koordinierende Rolle übernehmen, um eine weitere Fragmentierung der Versorgung im Rahmen von zu verhindern Multimorbidität [353]

In den Gremien der ärztlichen und psychotherapeutischen Selbstverwaltung werden die Fragen der sogenannten Fernbehandlung derzeit sowohl inhaltlich, etwa im Hinblick auf die Abgrenzung der Beratung, als auch differenziert diskutiert Therapie und deren rechtliche Implikationen

Unter anderem schließen die Musterberufsordnungen für Ärzte [407] und für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendpsychotherapeuten [408] derzeit eine Diagnose- oder Therapieentscheidung aus, wenn der Patient zuvor nicht persönlich gesehen wurde

Aufgrund der zunehmenden internationalen Bedeutung dieser Interventionen und der ersten erfolgversprechenden Modellstudien in Deutschland [278] sowie Bestrebungen, in naher Zukunft eine gesetzliche Regelung durch den Gesetzgeber (Bundesgesundheitsministerium) zu erwirken, eine Übersicht der vorliegenden Evidenz bis heute ist unten angegeben

3.3.1 Geführte Selbsthilfe

Angeleitete Selbsthilfe ist mehr als nur das Verteilen von Literatur (diese einfachere Alternative wird meist als reine Selbsthilfe bezeichnet) und basiert meist auf Ansätzen der kognitiven Verhaltenstherapie

Der Kontakt zu einem Experten ist begrenzt, hat insbesondere unterstützenden Charakter und dient auch der Verlaufs- und Ergebniskontrolle

Die meiste Literatur zur angeleiteten Selbsthilfe stammt aus den USA, entsprechendes Material ist mittlerweile aber auch in Deutschland verfügbar

Angeleitete Selbsthilfe hat einige offensichtliche Einschränkungen, insbesondere bei der Verwendung von schriftlichem Material, das einige Lese- und Sprechfähigkeiten erfordert

Andererseits kann angeleitete Selbsthilfe eine zugängliche und akzeptable Therapieform sein

Die verwendeten Materialien können auch den Behandelnden und Angehörigen helfen, in das Verständnis der Krankheit einbezogen zu werden

Definition

Angeleitete Selbsthilfe im Sinne dieser Leitlinie ist definiert als eine selbst durchgeführte Intervention zur Behandlung von Depressionen, die vom Patienten unter Anleitung seines Arztes oder ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt wird

Sie verwendet Bücher oder andere Handbücher zur Selbsthilfe, die aus evidenzbasierten Interventionen stammen und speziell für diesen Zweck entwickelt wurden

Ein Arzt oder medizinischer oder psychologischer Psychotherapeut unterstützt die Verwendung dieses Materials, indem er das Ergebnis der Intervention anleitet, überwacht und überprüft

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In Studien wird die Intervention meist auf drei bis maximal sechs therapeutische Kontakte begrenzt [409].

In der NICE-Guideline [409] wurden 16 Studien identifiziert und eingeschlossen, die angeleitete Selbsthilfemaßnahmen untersuchten

Die eingeschlossenen Studien verwendeten verschiedene Interventionen, gruppiert nach der Art der bereitgestellten Unterstützung

Sie wurden den Patienten angeboten und entweder mit einer Warteliste oder einer Behandlung wie üblich verglichen

Folgende Interventionen wurden berücksichtigt: individuell angeleitete Selbsthilfe mit häufiger Unterstützung durch Therapeuten oder Trainer (10 bis 50 Minuten pro Sitzung), mit häufiger, aber minimaler Unterstützung in der Dauer (insgesamt nicht mehr als 2 Stunden), gruppenbasierte angeleitete Selbsthilfe Hilfe oder Psychoedukation und Selbsthilfe mit Unterstützung per E-Mail

In zwei RCTs wurde individuell angeleitete Selbsthilfe mit häufigem und langfristigem Therapeutenkontakt mit Kontrollgruppen verglichen [410], [411]

Die Ergebnisse sprechen für eine individuell angeleitete Selbsthilfe mit Unterstützung, jedoch sind die Ergebnisse nicht signifikant und die Konfidenzintervalle breit (Wartelistenkontrolle: BDI: SMD -0,28; 95 %-KI -1,08, 0,53 und TAU: BDI: SMD -0,27; 95 % KI -0,88, 0,34)

Es gibt jedoch klare Hinweise aus fünf RCTs, die einen großen Effekt individuell angeleiteter Selbsthilfe mit regelmäßiger Unterstützung von minimaler Dauer auf die Verringerung depressiver Symptome im Vergleich zu Wartekontrollen zeigen (SMD -0,98; 95 % KI -1,50, -0,47)

Eine Studie berichtet ähnliche Ergebnisse für den Vergleich mit Treatment-as-usual (TAU) (am Ende der Behandlung: SMD -0,49; 95 %-KI -0,77, -0,21; 12 Monate nach Ende der Behandlung: SMD -0,42; 95 % KI -0,70 , –0,14)

Zwei RCTs haben gruppenbasierte angeleitete Selbsthilfe untersucht, aber die Daten sind unzureichend und die Konfidenzintervalle zu breit, um eine sichere Schlussfolgerung zu ziehen

Drei RCTs untersuchten die Effekte angeleiteter Selbsthilfe mit E-Mail-Unterstützung

Eine Studie berichtet über BDI-Werte, die auf eine mittlere Wirkung am Ende der Behandlung hindeuten (SMD -0,57; 95 % CI -1,02, -0,12)

Sechs Monate nach Behandlungsende weisen zwei Studien auf einen geringen Effekt hin (SMD -0,32; 95 %-KI -0,62, -0,02)

Die Ergebnisse bei kürzeren Nachbeobachtungszeiten (1 und 3 Monate) waren nicht signifikant und hatten breite Konfidenzintervalle

Relevant erscheint auch, dass etwa 50 % der Bevölkerung in einer Studie erst 15 Jahre alt waren

In einer Metaanalyse einzelner Patientendaten aus 16 Studien von Bower et al

(2013) berichten über einen positiven Effekt niederschwelliger Interventionen (Selbsthilfebücher, Videoanleitungen, interaktive Interventionen auf Basis von Informationsverarbeitungstechnologie mit maximal 3 Stunden Therapeutenkontakt) im Vergleich zu TAU in Bezug auf die Reduktion depressiver Symptome ( SMD –0,42, 95 % KI –0,55 bis –0,29) [412]

Auch für die Gruppe der schwer depressiven Patienten konnte der Interventionseffekt nachgewiesen werden

Eine Metaanalyse zur Wirksamkeit „selbstgesteuerter psychologischer Interventionen“ ohne Therapeutenkontakt auf Basis von sieben RCTs, in denen Patienten mit depressiver Symptomatik oder gesicherter Depressionsdiagnose behandelt wurden, zeigte insgesamt einen statistisch signifikanten Effekt von d = 0,28 zugunsten von Selbsthilfeinterventionen ohne Therapeutenkontakt im Vergleich zu Kontrollzuständen, die auch zum Nachbeobachtungszeitpunkt 4 bis 12 Monate nach der Intervention bestehen blieben (d = 0,23) [413]

Es wurden keine Hinweise auf einen Publikationsbias identifiziert und die Gesamtqualität der Studien wurde als hoch eingestuft.

Die Wirksamkeit angeleiteter Selbsthilfe wurde in einem systematischen Review von sechs Studien (darunter drei Pilotstudien) untersucht, in denen Patienten mit einer partiell remittierten depressiven Episode behandelt wurden [414]

Hinsichtlich einer Reduktion depressiver Symptome berichteten 3 Studien positive Ergebnisse, in zwei Studien konnte im Vergleich zu TAU keine Wirkung nachgewiesen werden

Positiv bewertet wurden die Interventionen im Hinblick auf gesteigertes Selbstmanagementverhalten und Selbstwirksamkeit

Hinsichtlich Funktionsumfang und Wirtschaftlichkeit konnte keine eindeutige Bewertung abgeleitet werden

3.3.2 Technologiegestützte psychosoziale Interventionen

In den letzten Jahren wurden Technologien der Informationsverarbeitung zunehmend eingesetzt, um psychosoziale Interventionen zu vermitteln

Einige Studien zeigen, dass Patienten computergestützte Interventionen akzeptieren und dass sie zu einer klinischen Verbesserung der Symptome in einem Ausmaß führen, das dem Ausmaß von Face-to-Face-Therapien entspricht [415]

Bisher wurde insbesondere der Ansatz der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) für eine technologiebasierte Umsetzung adaptiert

Computational Cognitive Behavioral Therapy (cCBT) bezieht Patienten in ein strukturiertes Unterstützungsprogramm ein, das in Inhalt und Konzept der traditionellen CBT ähnelt, die von einem Therapeuten durchgeführt wird

Der direkte Kontakt mit einem Therapeuten reduziert sich in der Regel auf eine Einführung in das Programm, ein kurzes Monitoring, die Verfügbarkeit für weitere (telefonische oder elektronische) Beratungen (geführte cKVT) sowie Erinnerungen und verstärkendes Feedback

Einzelne Programme wurden explizit zur Behandlung depressiver Störungen entwickelt, andere verfolgen einen transdiagnostischen oder störungsunspezifischen Ansatz und sind oft explizit Teil eines abgestuften Interventionsmodells

Jedes Programm unterscheidet sich erheblich in Inhalt, Komplexität, Intensität und Beteiligung des Therapeuten

Definition

cKVT ist definiert als eine Form von CBT, die unter Verwendung eines Computers mit Zugang zu einer CD-ROM, DVD oder dem Internet gelehrt wird

Als Erweiterung dieses Spektrums können mobile Interventionen angesehen werden

Sie können als primäre Intervention mit minimalem Therapeutenkontakt oder als Ergänzung zu einem therapeutengestützten Programm eingesetzt werden, bei dem cCBT die Arbeit des Therapeuten ergänzt

Sieben RCTs, basierend auf Daten von insgesamt 1.676 Patienten, wurden in der NICE-Leitlinie überprüft [409]

Es sind Daten verfügbar, die cCBT mit traditioneller CBT, Gruppen-CBT, Online-Psychoedukation, Informationskontrolle, Diskussionskontrolle, Wartelistenkontrolle und TAU vergleichen

Die in die Studien eingeschlossenen Patienten litten hauptsächlich an leichten bis mittelschweren Depressionen (BDI-Bereich: 18-25)

Etwa die Hälfte erfüllte die formalen Diagnosekriterien, während die andere Hälfte keine formale Diagnose erhielt

Studien mit nicht-aktiver Kontrollgruppe zeigten signifikant geringere depressive Symptome am Ende der Behandlung zugunsten von cCBT, was einer kleinen bis mittleren Effektstärke entspricht (SMD -0,40; 95 % CI -0,58, -0,22).

Hinsichtlich der Effekte von cCBT für die Nachsorge war die verfügbare Evidenz signifikant schwächer

Zwei Studien zeigten, dass cCBT nur sehr geringe Wirkungen bei der Verringerung depressiver Symptome (gemessen durch Selbstangaben) im Vergleich zu aktiven Kontrollen bei der Nachbeobachtung nach einem Jahr hatte (SMD -0,02; 95 % KI -0,22, 0,17); und das Ergebnis wurde als klinisch nicht bedeutsam erachtet

Eine andere Studie deutete darauf hin, dass cCBT eine signifikante kleine bis mittlere Wirkung auf die Reduzierung depressiver Symptome bei depressiven und ängstlichen Patienten nach 3 Monaten im Vergleich zu TAU hatte (SMD -0,40; 95 % CI -0,70, -0,11), eine signifikante geringer bis mäßiger Effekt auf die Reduktion bei 5-Monats-Follow-up (SMD -0,42; 95 % KI -0,73, -0,11) und ein mäßiger Effekt bei 8-Monats-Follow-up-Zeitpunkt (SMD -0,56; 95 % KI -0,85, -0,27)

Wenn jedoch die gemischte ängstlich-depressive und ängstliche Population ausgeschlossen wurde, zeigten Subgruppenanalysen, dass es keine ausreichende Evidenz gab, um einen signifikanten Effekt zugunsten von cCBT nachzuweisen (am Ende der Therapie: SDM -0,35; 95 % CI -0,90, 0,19; nach 3 Monaten: SMD 0,10; 95 % KI -0,45, 0,65 und nach 5 Monaten: SMD 0,39; 95 % KI -0,21, 0,99)

Beim Vergleich von cCBT mit aktiven Kontrollen (Psychoedukation und Gruppen-CBT) wurden keine klinisch bedeutsamen Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt

In einer Metaanalyse von Andersson et al

[416], basierend auf 15 Studien zu internetbasierter/computergestützter CBT, zeigten einen kleinen, aber signifikanten Effekt von cCBT im Vergleich zu Kontrollen (TAU oder Wartegruppenkontrollen) in Bezug auf depressive Symptome

Es konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen cKVT und anderen Psychotherapien nachgewiesen werden

Die Effekte bleiben auch für die Untergruppe der rein depressiven Proben bestehen

In einer Metaanalyse von So et al

[417] werteten 16 Vergleiche von cCBT mit Kontrollbehandlungen aus

Die gepoolte standardisierte mittlere Differenz für depressive Symptome betrug –0,48 (95 % IC –0,63 bis –0,33)

cKVT war mit höheren Dropout-Raten als Kontrollbedingungen verbunden

Es gibt Hinweise auf einen Publikationsbias

In einer Metaanalyse von Arnberg et al

[418] identifizierten sechs Studien, in denen cKVT mit Warteliste bei depressiven Patienten untersucht wurde

Es gab einen signifikanten Effekt (SMD 0,83; 95 % CI 0,59, 1,07) zugunsten von cCBT am Ende der Behandlung

In einem systematischen Review von Griffith et al

[419] schlossen sechs Studien ein, die positive Effekte von internetbasierter CBT berichten

Fünf Studien haben cCBT mit Wartelisten, TAU oder Aufmerksamkeits-Placebo verglichen und festgestellt, dass cCBT mit besseren Ergebnissen am Ende der Behandlung und bei der Nachsorge verbunden ist (untersucht in 2 RCTs)

Die Effektstärken der einzelnen Studien, in denen Patienten mit klinisch signifikanten Depressionssymptomen behandelt wurden, lagen zwischen 0,42 und 0,65

Vier in Deutschland durchgeführte Studien zeigten ebenfalls Belege für die Wirksamkeit einer Online-Form der angeleiteten Selbsthilfe [420], [421], [422], [423]

Tabelle 14: Niederschwellige psychosoziale Interventionen

Studientyp Ergebnisse Angeleitete Selbsthilfe (AS) Metaanalysen AS mit viel Therapeutenkontakt = Warteliste SMD –0,28; 95 % CI -1,08, 0,53 [409] AS mit viel Therapeutenkontakt = TAU SMD -0,27; 95 % KI -0,88, 0,34 [409] AS mit regelmäßiger Unterstützung > Warteliste SMD -0,98; 95 % KI -1,50, -0,47 (Ende der Behandlung) SMD -0,42; 95 % KI -0,70, -0,14 (1 Jahr Follow-up) [409] AS > TAU SMD –0,42; 95 % KI –0,55, –0,29 [412] AS > TAU SMD 0,28; 95 % KI 0,14, 0,42 [413] Review AS > TAU; AS = TAU (insgesamt keine eindeutigen Effekte) [414] cKVT-Metaanalysen cKVT > nicht-aktive Kontrolle, cKVT = nicht-aktive Kontrolle bei 1-Jahres-Follow-up SMD -0,40; 95 % KI -0,58, -0,22 (Ende der Behandlung) SMD -0,02; 95 %-KI -0,22, 0,17 (1-Jahres-Follow-up) [409] cKVT mit Unterstützung > TAU, Wartegruppe SMD 0,61; 95 %-KI 0,45–0,77 [416] cKVT ohne Unterstützung = TAU, Wartegruppe SMD 0,25; 95 % KI 0,14–0,35 [416] cKVT > TAU, Wartegruppe SMD −0,48; 95 % IC −0,63 bis −0,33 [417] höherer Dropout bei cKVT-Review cKVT > Warteliste, TAU, Placeboeffektstärken in den Studien zwischen 0,42 und 0,65 [419] 3 RCTs (deutschsprachig) cKVT > TAU d=0,36 [ 420 ] cKVT > TAU d=0,64 [421] cKVT ohne Support > Warteliste d = 0,66 [422] cKVT mit E-Mail-Support > Warteliste d=1,14 [422]

3.4 Pharmakotherapie

3.4.1 Wirksamkeit und Wirkmechanismen

Für die Indikation zur Akutbehandlung einer depressiven Störung steht eine Vielzahl von in Deutschland zugelassenen Arzneimitteln zur Verfügung, die je nach Strukturformel oder spezifischem Wirkmechanismus in verschiedene Klassen eingeteilt werden

Die wichtigsten Stoffgruppen sind (siehe Anlage 2 „Antidepressiva – Wirkstoffe klassifiziert nach Wirkstoffgruppen mit Angaben zu Dosierung, Plasmaspiegel und Überwachung“): Tri- (und tetrazyklische) Antidepressiva (TCAs) oder nicht-selektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer (NSMRIs); Antidepressiva (TCAs) oder nicht-selektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer (NSMRIs); Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs)

Monoaminoxidase (MAO)-Hemmer (MAOI);

Selektive Serotonin-/Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRIs)

Alpha2-Rezeptorantagonisten;

Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (Bupropion)

Melatonin-Rezeptor-Agonisten (MT1/MT) und Serotonin-5-HT2C-Rezeptor-Antagonisten (Agomelatin)

Darüber hinaus gibt es nicht klassifizierte Antidepressiva (Trazodon), Lithiumsalze und pflanzliche Arzneimittel (St-Medikamente, die gegen Depressionen verwendet werden, sind mit Angaben zu Dosierung, Plasma aufgeführt Konzentration und Überwachung”

Andere Substanzen, wie Benzodiazepine und Antipsychotika, werden zur Behandlung oder in bestimmten Situationen verwendet, die eigentlich keine Antidepressiva sind, aber von praktischer Bedeutung sind (siehe Kapitel 3.4.9 “Einnahme anderer Substanzen”).

Es gibt viele randomisierte und placebokontrollierte klinische Studien und Metaanalysen zur Wirksamkeit von Antidepressiva

In placebokontrollierten klinischen Studien gilt eine Verbesserung von mindestens 50 % nach etablierten Instrumenten (z

B

auf der Hamilton Rating Scale of Depression) als Beleg für eine klinisch relevante Wirksamkeit in der Akuttherapie mit Antidepressiva (z

B

[424], [425], [426])

In solchen Therapiestudien mit einer maximalen Dauer von zwölf Wochen liegt die Ansprechrate für Antidepressiva in der Regel zwischen 50-60 %, bei Placebo-Ansprechraten von etwa 25-35 % (z

B

[427], [428])

Die Placebo-Reaktion variiert zwischen den verschiedenen Studien, sie scheint in neueren Studien zuzunehmen [429] und von der Schwere der Depression abzuhängen [430], [427], [431]; bei schweren Depressionen nimmt sie hingegen ab [287], [288], [432]

Zudem beziehen sich die Unterschiede in der Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo meist auf eine höhere Ansprechrate, während die Unterschiede in den Remissionsraten oder die Verringerung des Gesamtscores in den Depressionsbewertungsskalen oft nicht signifikant sind [241]

In der Wahrnehmung der (Fach-)Öffentlichkeit wird die Wirksamkeit von Antidepressiva tendenziell überschätzt, da Studien, in denen das Antidepressivum gegenüber Placebo besser abgeschnitten hat, deutlich häufiger in Fachzeitschriften publiziert werden als solche, in denen das Antidepressivum gegenüber Placebo nicht überlegen war [433 ].

Sowohl pharmakokinetische als auch pharmakodynamische Unterschiede zwischen den Geschlechtern sind anzunehmen

Wie Kokras et al

(2011) [434] konnten zeigen, dass Frauen anscheinend weniger Magensäure produzieren und auch eine langsamere Magenpassage haben, was besonders für Antidepressiva relevant ist, da diese bei einem höheren pH-Wert tendenziell besser resorbiert werden

Darüber hinaus beeinflusst der Menstruationszyklus verschiedene gastrointestinale Funktionen, und Östrogen selbst beeinflusst direkt die Säureproduktion und die gastrointestinale Motilität

Darüber hinaus haben Frauen ein anderes Verteilungsvolumen (höherer Körperfettanteil), eine kleinere Leber, eine geringere hepatische Durchblutung und eine geringere renale Filtrationsrate als Männer

All dies bedeutet, dass Frauen im Allgemeinen höhere Plasmaspiegel von Antidepressiva aufweisen als Männer

Klinisch wurde dies jedoch bisher als irrelevant angesehen

Eine Dosis-Wirkungs-Beziehung konnte nur für TCA nachgewiesen werden

Es scheint keine solche Korrelation mit SSRIs und anderen neueren Antidepressiva zu geben

In einer umfangreichen Quelle zu geschlechtsspezifischen Unterschieden von Keers und Aitchison [435] wird im Hinblick auf pharmakokinetische Unterschiede darauf hingewiesen, dass allein das Körpergewicht unterschiedliche Reaktionen hervorrufen kann: adipöse Frauen sprechen besser auf Antidepressiva (im Vergleich zu Placebo) an als adipöse Männer

Eine gewichtsabhängige Dosisanpassung führte zu sinkenden Plasmaspiegeln in mg/kg bei: 1) normalgewichtigen Frauen, 2) normalgewichtigen Männern, 3) adipösen Frauen, 4) adipösen Männern

Für die unterschiedlichen Plasmaspiegel verschiedener Antidepressiva lassen sich viele Erklärungen anführen, letztlich sind die Mechanismen aber noch nicht vollständig aufgeklärt

Sicher scheint nur, dass es nur bei TCA Dosis-Wirkungs-Beziehungen gibt

Hinsichtlich der Pharmakodynamik verweisen Keers und Aitchison [435] auf Hinweise, die darauf hindeuten, dass es signifikante Unterschiede im Neurotransmittersystem von Männern und Frauen gibt

Zudem zeigte sich, dass der schnelle (monatliche) Wechsel der vier Hormone Östrogen, Gestagen, LH und FSH das Risiko für Depressionen erhöht

Darüber hinaus beeinflusst Östrogen nicht nur die Produktion von Serotonin, sondern auch dessen Abbauwege

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Männer eher von TCA profitieren als junge Frauen und dass Frauen besser auf SSRIs ansprechen, was mit Östrogen-Serotonin-Mechanismen übereinstimmt.

In verschiedenen Studien, die sich explizit mit dieser Frage beschäftigten, konnten jedoch keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit von Antidepressiva oder unterschiedlichen Substanzklassen zwischen Frauen und Männern festgestellt werden

Eine Metaanalyse [436] kam zu dem Schluss, dass der trizyklische Wirkstoff Imipramin bei Männern wirksamer sein soll

Darüber hinaus zeigen einige Studien, dass junge Frauen von SSRIs stärker profitieren als von Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern, während dieser Unterschied für Männer nicht gelten soll (z

B

[437], [438], [439], [440])

Andererseits sind die Ergebnisse zu geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Wirksamkeit von Antidepressiva insgesamt noch uneinheitlich; es gibt auch zahlreiche Studien, die keine Geschlechtsunterschiede finden [441]

So wurden beispielsweise für Venlafaxin und Duloxetin [442] oder Bupropion [443] keine Unterschiede in der Wirksamkeit gefunden

3.4.1.1 Wirksamkeit bei leichter Depression

Bei leichter Depression gibt es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Placebo und Antidepressiva, sodass wahrscheinlich nur sehr wenige Patienten von einer Behandlung mit Antidepressiva profitieren („leicht“ ist definiert als ein Ausgangswert von 15 oder weniger auf der HAM-D17-Skala und entspricht nicht bis zur leicht ausgeprägten depressiven Störung nach ICD 10)

Besonders deutlich wird diese Tatsache in den Ergebnissen der sogenannten Star*D-Studie, wo etwa 35 % der 3.671 Patienten eine leichte Depression hatten und damit zu den ungewöhnlich niedrigen Ansprechraten der Studie beitrugen [444]

Zwei neuere Metaanalysen bestätigen, dass die Überlegenheit von Antidepressiva gegenüber Placebo in Abhängigkeit von der Schwere der Depression zu Behandlungsbeginn zunimmt und bei leichten Depressionen kein klinisch signifikantes Ausmaß erreicht [431] [445]

Andererseits fand eine Analyse von ausschließlich Studien mit Fluoxetin und Venlafaxin keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Patienten mit leichter und Patienten mit schwerer Depression, jedoch wurde die Schwelle zwischen leichter und schwerer Depression („schwer“ > 20 Punkte HAM-D) gewählt so niedrig, dass die Patienten mit eher leichter Depression den Unterschied zwischen den beiden Gruppen auch in der Gruppe mit schwerer Depression verwischen können [446]

Tatsächlich war in dieser Analyse selbst in der Gruppe mit „schwerer“ Depression der Unterschied zwischen Antidepressivum und Placebo in der Abnahme des HAM-D-Scores so gering, bei 2,78 Punkten (95 % CI: 2,26-3,29), dass die Schwelle von drei Punkten auf dem HAM-D, die NICE für klinisch signifikant hält, wird nicht erreicht [241]

An dieser Stelle sei angemerkt, dass die Definition von drei Punkten als klinisch signifikanter Unterschied in der NICE-Revision nicht mehr aufgeführt ist

Eine aktuelle Metaanalyse zeigte keine Überlegenheit von Antidepressiva gegenüber Placebo bei leichten (unterschwelligen) Depressionen, die nicht Gegenstand dieser Leitlinie sind [447]

3.4.1.2 Wirksamkeit bei mittelschwerer bis schwerer Depression

Bei mittelschweren bis schweren Depressionen hingegen ist der Wirkungsunterschied zwischen Antidepressiva und Placebo ausgeprägter, da bei den schwersten Formen bis zu 30 % der behandelten Patienten zusätzlich zur Placeborate von Antidepressiva profitieren

Der konsistenteste Unterschied zwischen dem Ansprechen auf Verum und Placebo ist mit Scores im HDRS von > 24 verbunden, wobei diese Unterschiede in Richtung des aktiven Antidepressivums auch klinisch signifikant sind [448]

Allerdings gibt es deutliche Unterschiede zwischen den Substanzklassen hinsichtlich Toxizität und Nebenwirkungen

Letzteres ist von erheblicher klinischer Relevanz, da mehr als die Hälfte der mit Antidepressiva behandelten Patienten über unerwünschte Nebenwirkungen klagen

3.4.1.3 Wirkmechanismen

Die Mechanismen, durch die die Wirkung von Antidepressiva erreicht wird, sind noch unklar

Daher ist es bis heute nicht möglich, zuverlässig vorherzusagen, ob und wann ein bestimmter Patient auf ein bestimmtes Antidepressivum anspricht

Es ist daher nicht möglich, die Behandlung mit Antidepressiva auf diejenigen Patienten zu beschränken, die „tatsächlich“ von der Behandlung profitieren

Insbesondere bei einer Untergruppe von Patienten scheinen Antidepressiva einen Heilungsprozess einzuleiten, der ohne Medikation nicht stattfinden würde

Etwa zwei Drittel der mit Antidepressiva behandelten Patienten sprechen darauf an

Etwa die Hälfte dieser Responder zeigt jedoch nur ein partielles Ansprechen und keine wirkliche Remission [449]

3.4.1.4 Wirkungseintritt und Verlauf der Besserung

Detaillierte Untersuchungen haben gezeigt, dass die Unterschiede zwischen den verschiedenen Substanzklassen sowie zwischen den verschiedenen Substanzen und Placebo hinsichtlich des zeitlichen Verlaufs der Besserung marginal sind, d

h

Antidepressiva führen nicht zu einer schnelleren Besserung als Placebo [450], [451]

Allerdings leiten Antidepressiva bei deutlich mehr Patienten den Heilungsprozess ein als Placebo (zusätzlich 10-30 % bei mittelschwerer bis schwerer Depression)

Die Studien zum zeitlichen Verlauf machten auch deutlich, dass die Wirkung der Antidepressiva schnell einsetzt, d.h

H

bei 70 % aller gebesserten Patienten innerhalb der ersten beiden Behandlungswochen [451], [452], [453], [454], [455]

Werden dagegen in den ersten beiden Behandlungswochen keine Anzeichen einer Besserung beobachtet, sinkt die Wahrscheinlichkeit einer therapeutischen Wirkung

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